Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная С. 72 лет обратилась в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
Жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, сердцебиение при умеренной физической нагрузке, сухость и шелушение кожи, ломкость ногтей, снижение массы тела.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около 2-х месяцев, когда впервые появились жалобы на общую слабость, снижение работоспособности, сухость кожи и ломкость ногтей. В последние 2 недели симптомы стали нарастать, появились жалобы на сердцебиение при небольшой физической нагрузке. Год назад проходила лечение у стоматолога по поводу протезирования верхней челюсти, после чего стала отмечать появление болезненности и трудности при пережевывании пищи, что привело к отказу от употребления говядины, свинины, птицы, только в виде фарша, отказ от колбас и твёрдых фруктов (яблоки, груши и т.п.). Два дня назад собираясь в гости заметила, что похудела на один размер. При измерении массы тела отметила, что весит на 5 кг меньше чем в прошлом году.
Анамнез жизни
* Гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертензия III степени, Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II ф.кл. По этому поводу постоянно принимает амлодипин 5 мг, периндоприл 8 мг, а также бисопролол 2,5 мг в сутки и ацетилсалици́ловую кислоту по 100 мг 1 раз вечером.
* Внутренний геморрой 2-й стадии, последнее обострение 2 месяца назад, сопровождающееся появлением алой крови в кале.
* Менопауза с 52 лет. Последний осмотр у гинеколога год назад
* Живет вдвоем с мужем, готовит сама.
* Не курит, алкоголь не употребляет.
* На пенсии, работала учительницей младших классов.
* Аллергических реакций не выявлено
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Рост 165 см, масса тела 68 кг, ИМТ = 24,98 кг/м2, Температура тела 36,60С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Кожные покровы сухие на ощупь, тургор кожи снижен. Атрофия сосочков языка, налетов нет. Периферических отеков нет.
* Молочные железы симметричные, кожные покровы не изменены, при поверхностной и глубокой пальпации образования не обнаружены. Соски симметричные, не втянутые, выделений нет.
* ЧСС 72 в 1 минуту. АД 120 и 80 мм.рт.ст. Границы относительной сердечной тупости не изменены. Тоны сердца ритмичные, ясные, выслушивается тихий систолический шум на верхушке.
* Дыхание через нос свободное. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. ЧД – 16 в минуту. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется легочный звук.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание (со слов) самостоятельное, безболезненное, в достаточном количестве. Стул (со слов) регулярный, оформленный, обычного цвета, без примесей крови.
Результаты обследования
Клинический анализ крови
Лейкоциты 5,1х 109/л (N: 4,5 – 11)
Эритроциты 3,5х 1012/л (N; 3,9 - 5,6)
Гемоглобин 105 г/л (N: 120 – 168)
Гематокрит 34,8 % (N: 34,5 - 47,5)
Тромбоциты 178х109/л (N: 150 – 400)
Тромбокрит 0,2% (N: 0,11 - 0,28)
Средний объем эритроцита (MCV)75 fL (N:79 – 92)
Среднее содержание HGB в 1 эритроците (MCH) 26,4 пг (N:27 – 34)
Средняя концентрация HGB в 1 эритроците (MCHС) 28,2 г/л (N:32 – 36)
Ширина распространения эритроцитов по объему (RDW) 16,0% (N:11,5 - 14,5)
Ретикулоциты 16 *109/л (N:17,0 – 63,8)
Средний объем тромбоцита (MPV) 8,5 fL (N:7,4 - 10,4)
Ширина распространения тромбоцитов по объему 20,8% (N:10 – 22)
Эозинофилы, 1,2 % (N:1 – 5)
Базофилы 0,6 % (N:0 – 1)
Нейтрофилы 62,7% (N:42 – 72)
Лимфoциты 26,9% (N:19 – 37)
Моноциты 8,5% (N:3 – 11)
Эозинофилы абс.0,063 (N:0 - 0,3)
Базофилы абс0,033(N:0 - 0,08)
Нейтрофилы абс3,2 (N:2 - 5,8)
Моноциты абс0,4 (N:0,1 - 0,6)
Лимфоциты абс.1,4 (N:1 - 4,8)
СОЭ- 20 мм/ч (N:<20)
Оценка состояния фактического питания
Со слов пациентки, в течение последнего года стала вести здоровый образ жизни, отказалась от мясных продуктов, 2-3 раза в месяц позволяет себе есть рыбу, 1 раз в неделю 2 яичных белка, но регулярно употребляет молочные продукты с жирностью не более 4% и сыр. Отказалась от сахара, старается использовать везде эритрит. Учитывая болезненность во время жевания после установки имплантов, старается есть больше мягкой, пюрерированной пищи.
Обычное ежедневное меню:
_Завтрак_
Каша овсяная или 4-ре злака на воде – 30 грамм в сухом виде
Сыр Ольтермане 17% - 30 грамм
Зеленый чай с 3-4 ч.л. из перемолотых сухофруктов и меда
_Обед_
Суп пюре из тыквы или моркови на соевом молоке с зеленью, или щи, или грибной суп – 1 тарелка
Бездрожжевой хлеб 1 кусок
Зеленый чай с натуральной пастилой – 50 грамм
_Полдник_
Натуральный йогурт 150 грамм, замороженные ягоды 100 грамм
_Ужин_
Салат из отварной свеклы со сметаной или салат из свежих протертых овощей с зеленью и льняным маслом 1 ч.л.
Отварная капуста (цветная, брокколи, брюссельская) с сыром или кусочком рыбы, или 2 белками
Определение сывороточных белков (общий белок, альбумин) крови
Общий белок 70 г/л (N: 60,0 – 80,0)
Альбумин 45 г/л (N: 35,0 – 52,0)
Определение скорости потери массы тела
7,4 % за год
Консультация гастроэнтеролога
Хронический гастрит вне обострения
Результаты обследования
Железо сыворотки крови и общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС)
Железо сыворотки - 8 мкмоль/л (N: 9,0 – 30,4) ОЖСС - 80 мкмоль/л (N:45,3 - 77,1)
Результаты обследования
Анализ кала на скрытую крови
Отрицательный
Консультация проктолога
При пальцевом исследовании и аноскопии определяются внутреннние геморроидальные узлы на 3 и 7 часах, с эрозивной поверхностью, контактно не кровоточат. Ректороманоскопия: тубус введен на 20 см. На осмотренном участке полипов, эрозий не выявлено. Слизистая оболочка не изменена, сосудистый рисунок сохранен.
Диагноз: Эрозивный (анемизирующий) геморрой.
Фиброгастродоуденоскопия
Вход в пищевод обычной формы. Тонус верхнего пищеводного сфинктера сохранен. Пищевод свободно проходим, просвет его обычной формы и размера, слизистая его бледно-розовая, гладкая, блестящая. Зубчатая линия на 43 см от резцов, на уровне ножек диафрагмы. Нижний пищеводный сфинктер обычной формы. Тонус нижнего пищеводного сфинктера сохранен. Просвет тела желудка обычной формы и размера. Стенки тела желудка эластичные. В просвете пенистая прозрачная жидкость в небольшом количестве. Складки слизистой средней высоты, расправляются воздухом. Слизистая тела желудка розовая, эластичная, блестящая. Антральный отдел обычной формы. Стенки антрального отдела желудка эластичные, перистальтика его сохранена. Слизистая розовая, гладкая, эластичная. Привратник округлой формы, сомкнут. Просвет луковицы 12пк обычной формы, средних размеров. Стенки 12пк эластичные. В просвете желчь в небольшом количестве. Слизистая розовая, мелкозернистая, эластичная. Сосудистый рисунок не прослеживается. Постбульбарные отделы 12пк без особенностей, большой дуоденальный сосочек четко не визуализируется.
