Кардиология - кейс 162

Правильный ответ:

• клинический анализ крови
• дыхательный уреазный тест на _H.pylori_

Обоснование

Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_3dh5re[(1)]

Инфекция _H. pylori_  признана независимым фактором риска образования язв при приеме НПВС. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458877/?anchor=paragraph_imjb6o#paragraph_imjb6o[(1)] Всем пациентам c подозрением на гастрит для первичной диагностики _H. pylori_ рекомендуется назначать референсные методы диагностики инфекции _H. pylori_ - дыхательный тест с мочевиной, меченной 13С (13С-уреазный дыхательный тест на _Helicobacter pylori_), и моноклональное определение антигена _H. pylori_ в кале лабораторным способом. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/#list_item_3m3d4q[(1)]

Правильный ответ:

• ЭКГ в покое
• ЭГДС

Обоснование

Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_udpfta[(1)] Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной ЭКГ с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности QRS, наличия нарушений АВ и желудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_87dv8l[(1)]

Методы диагностики хронического гастрита: * эндоскопический с обязательной морфологической оценкой 5 биоптатов * диагностика _Helicobacter pylori_ * определение кислотообразующей функции желудка (внутрижелудочная рН-метрия) * рентгенологический. Показания к проведению эндоскопического исследования органов ЖКТ включают: наличие клинических признаков заболевания органов пищеварения, необходимость дифференциальной диагностики, контроль эффективности терапии. Пациентам из групп риска эндоскопическое исследование необходимо проводить в рамках скрининговых профилактических осмотров. При этом оценивают эндоскопические и морфологические изменения. При локализации язвы в желудке в обязательном порядке проводят биопсию с последующим гистологическим исследованием полученного материала, что позволяет исключить злокачественный характер язвенного поражения. Палевская, С. А. Эндоскопия желудочно-кишечного тракта / С. А. Палевская, А. Г. Короткевич. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 752 с. - ISBN 978-5-9704-7751-9. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477519/?anchor=paragraph_7d19k3#paragraph_7d19k3[(1)]

Правильный ответ:

• ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь III ст., неконтролируемая АГ, риск ССО очень высокий. ХСН, II ФК NYHA. Хронический _Н.рylory_ – ассоциированный гастрит. Ожирение 1 ст

Обоснование

У больной имеются анамнестические данные о предшествующей АГ (с учетом типичного возраста начала заболевания, ФР, наиболее вероятна гипертоническая болезнь), повышение АД до 160/90 мм рт.ст. на фоне комбинированной антигипертензивной терапии– критерий АГ, очень высокого риска. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_mrpra3[(1)] т.к. имеются ассоциированные клинические состояния – ИБС, проявляющаяся типичными ангинозными приступами при уровне физической нагрузки https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#paragraph_aa8j68[(1)] соответствующей II ФК. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#tableПА3-1[(2)] и ХСН, проявляющаяся в покое признаками застоя по большому и малому кругам кровообращения, что соответствует IIБ ст. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_jfa315[(1)] С помощью ЭГДС и дыхательного уреазного теста определен диагноз хронического гастрита. В контексте длительного приема НПВП по поводу ИБС у данной пациентки нельзя исключить роль НПВП в развитии хронического гастрита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/#paragraph_7jda8j[(1)]

Правильный ответ:

• умеренно сниженной

Обоснование

ХСН с умеренно сниженной ФВ – характерно умеренное снижение сократительной способности ЛЖ, ФВ ЛЖ = 41-49% . https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_bbvqlk[(1)]

Правильный ответ:

• амоксициллин, кларитромицин и висмута трикалия дицитрат

Обоснование

Всем пациентам гастритом с положительными результатами тестирования на инфекцию _H.рylori_ и показаниями для проведения эрадикационной терапии в качестве эрадикационной терапии первой линии, обеспечивающий высокий процент эрадикации инфекции, рекомендуется назначить по выбору: - стандартную тройную терапию, включающую ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки внутрь), усиленную висмута трикалия дицитратом (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) на 14 дней или - классическую четырехкомпонентную терапия с висмутом трикалия дицитратом (120 мг 4 раза в сутки) в сочетании с ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки внутрь) и метронидазолом (500 мг 3 раза в сутки) на 14 дней или - квадротерапию без препаратов висмута, которая включает стандартную тройную терапию (ИПН в стандартной дозе 2 раза в сутки), амоксициллин (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки внутрь), кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки), усиленную метронидазолом (500 мг 3 раза в сутки) на 14 дней https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/#paragraph_057qhk[(1)]

Правильный ответ:

• ангионевротического отека в анамнезе

Обоснование

Применение АРА рекомендуется пациентам с ХСНнФВ только в случае непереносимости валсартана+сакубитрила/иАПФ для снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_m93t6l[(1)] Под «непереносимостью» иАПФ следует понимать: наличие индивидуальной непереносимости (аллергии), развитие ангионевротического отека, кашля. Нарушение функции почек, развитие гиперкалиемии и гипотонии при лечении иАПФ в понятие «непереносимость» не входит и может наблюдаться у пациентов с ХСН с одинаковой частотой как при применении иАПФ, так и АРА. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#tablep20[(1)]

Правильный ответ:

• дозированных, тщательно спланированных физических аэробных нагрузок и диеты с ограничением животных жиров

Обоснование

При выявлении избыточной массы тела рекомендуется ее снижение с помощью дозированных физических нагрузок и низкокалорийной диеты. При необходимости рекомендуется направить пациента к врачу-диетологу для коррекции диеты и/или подбора медикаментозного лечения ожирения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_17637a[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#paragraph_7er0vq[(2)]

Правильный ответ:

• ХС-ЛНП менее 1,4

Обоснование

Целями лечения у пациентов очень высокого риска является уровень ХС-ЛНП менее 1,4 ммоль/л. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_mrogbv[(1)]

Правильный ответ:

• устранение симптомов стенокардии и предотвращение неблагоприятных сердечно-сосудистых событий

Обоснование

Фармакологическое лечение у пациентов с ИБС преследует две основные цели: устранение симптомов и предотвращение сердечно-сосудистых событий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#paragraph_38e44c[(1)]

Правильный ответ:

• _H. pylori_

Обоснование

Инфекция _H. pylori_  признана независимым фактором риска образования язв при приеме НПВС. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458877/?anchor=paragraph_imjb6o#paragraph_imjb6o[(1)]

Правильный ответ:

• прием ингибиторов протоновой помпы

Обоснование

У пациентов со стабильной ИБС с высоким риском кровотечений из ЖКТ или при наличии кровотечения ЖКТ в анамнезе, получающих АСК или комбинацию нескольких антитромботических средств, для защиты слизистой желудка и профилактики желудочно-кишечных кровотечений рекомендуется использовать ингибиторы протонового насоса (по показанию - профилактика эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_ugtbeq[(1)] Применение ингибиторов протонового насоса рекомендуется всем пациентам, получающим тройную антитромботическую терапию, а также у пациентов с повышенным риском желудочно-кишечных кровотечений (язвенная болезнь или желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, хроническое использование нестероидных противовоспалительных средств или кортикостероидов, как минимум 2 из следующих признаков - возраст ³65 лет, диспепсия, желудочно-пищеводный рефлюкс, инфицирование _Helicobacter Pylori_, хроническое употребление алкоголя. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#paragraph_o7mv13[(2)] У пациента есть 2 ФР – возраст и инфицирование _Helicobacter Pylori_

Правильный ответ:

• статины

Обоснование

Все пациенты с хронической ИБС относятся к категории лиц очень высокого риска, поэтому для профилактики ССО им всем рекомендуется коррекция дислипидемии с использованием мероприятий по здоровому образу жизни и оптимальной медикаментозной терапии для профилактики ССО. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_k232vm[(1)] Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_mrogbv[(2)]