Фтизиатрия - кейс 183

Правильный ответ:

• посев мокроты на плотные (3 раза) и жидкие питательные среды
• исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ методом ПЦР
• определение лекарственной чувствительности МБТ (из промывных вод бронхов)

Обоснование

Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ. Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические, на всех этапах диагностики туберкулеза. Их чувствительность и специфичность превышает на 20- 30% таковую микроскопических методов. Основным преимуществом культуральных исследований на жидких средах с помощью автоматизированных систем является сокращение сроков диагностики туберкулеза в 2-3 раза по сравнению с традиционным методом культивирования на плотных питательных средах. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_vd54pt[(1)]

Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_9795qu[(1)]

Рекомендуется выполнить микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_), выделенных из мокроты или другого диагностического материала, к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_thjn15[(1)]

Правильный ответ:

• МСКТ органов грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза
• фибробронхоскопию
• забор промывных вод бронхов для бактериологического исследования

Обоснование

Рекомендуется выполнить томографию легких пациентам с туберкулезом легких для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_gpvlr6[(1)] Томография легких позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_anu7ob[(2)]

Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия). В настоящее время чаще проводится видеобронхоскопия — эндоскопическое исследование бронхов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_bit4co[(1)]

Во время диагностической бронхоскопии выполняют осмотр трахеи и крупных бронхов (до сегментарных и субсегментарных включительно), различные биопсии (тканевые и жидкостные) из бронхов разного уровня, легочной ткани и лимфатических узлов средостения. Место биопсии устанавливают визуально или по данным компьютерной томографии. Возможно проведение эндосонографии с пункционной биопсией образований средостения, выполняемой с помощью бронхоскопов с ультразвуковым излучением. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_bit4co[(1)]

Правильный ответ:

• Генерализованный туберкулез: милиарный туберкулез легких, фаза инфильтрации, МБТ(-), туберкулезный метроэндометрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, МБТ(-). Двусторонняя тубэктомия

Обоснование

Пациентка страдает бесплодием много лет. 3 года назад перенесла левосторонний экссудативный плеврит. Обследована в ПТД. Диагноз туберкулеза был отвергнут. По поводу бесплодия у фтизиогинеколога не обследовалась. Предпринята успешная попытка ЭКО. Ухудшение состояния отметила в сроке 13-14 недель беременности. Диагноз поставлен на основании: * клинических данных – тяжелым состоянием пациента, выраженными симптомами интоксикации: потливость, выраженную слабость, лихорадку до 39°C, одышку при нагрузке, похудание. * Выполнено прерывание беременности, через неделю – двусторонняя тубэктомия. * При лапаротомии выявлен асцит, метроэндометрит, пельвиоперитонит с просовидными высыпаниями на брюшине. В биоптате брюшины – картина гранулематозного воспаления, ДНК МБТ обнаружена. * При гистологическом исследовании плаценты – картина гранулематозного воспаления, КУМ и ДНК МБТ обнаружены. * Микробиологического исследования: в мокроте при окраске по Циль-Нильсену кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) не обнаружены. * Исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ методом ПЦР - ДНК МБТ методом ПЦР обнаружена ДНК МБТ, устойчивость к рифампицину, чувствительность к изониазиду сохранена. * Определение лекарственной чувствительности МБТ (из промывных вод бронхов) МТБ устойчивы к рифампицину, сохранена к фторхинолонам; * Кожная проба с АТР (Диаскинтест) отрицательный – след от укола. * Квантифероновый тест –отрицательный. * КТ-исследование органов грудной полости - в легких тотально во всех отделах легких преимущественно кортикально визуализируются мелкие периваскулярные очаги с четкими контурами. * При МСКТ ОБП и МТ – состояние после двусторонней тубэктомии, выпот в полости малого таза. * Забор промывных вод бронхов для бактериологического исследования - ДНК МБТ в аспирате обнаружены. Генерализованный туберкулез - диссеминированное поражение легких, органов малого таза (метроэндометрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит) Милиарный туберкулез, как разновидность генерализованного процесса, характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем. При рентгенологическом исследовании легких определяется двухсторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям. Верифицированный туберкулез гениталий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_1k1on6[(1)]

Правильный ответ:

• III

Обоснование

III группа - очаги туберкулеза с риском заражения в очаге: очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без установленного при принятии на учет выделения микобактерий ,очаги, сформированные больными с внелегочными локализациями туберкулеза с выделением микобактерий туберкулеза и без выделения микобактерий с наличием язв и свищей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/index.html#paragraph_c1l8n7[(1)]

Правильный ответ:

• МЛУ

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду или только рифампицину любым методом и подтвержденной чувствительностью к фторхинолонам а также пациентам с клинически установленной МЛУ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_li42i8[(1)]

Правильный ответ:

• МЛУ

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду или только рифампицину любым методом и подтвержденной чувствительностью к фторхинолонам а также пациентам с клинически установленной МЛУ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_li42i8[(1)]

Правильный ответ:

• ЭКГ (интервал QT){plus} билирубин, АЛТ, АСТ

Обоснование

Лучше применять с левофлоксацином (доказанная безопасность их совместного применения) для повышения эффективности лечения и предотвращения развития устойчивости, при применении с моксифлоксацином необходим тщательный мониторинг кардиотоксичности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_vu9d7c[(1)] Дополняют схему лечения у детей обычно левофлоксацином в связи с несколько более высоким риском кардиотоксичности моксифлоксацина; вне зависимости от выбора фторхинолона необходимо осуществлять активный мониторинг безопасности применения фторхинолонов вместе с бедаквилином https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#paragraph_q2drm3[(1)] Применение левофлоксацина статистически достоверно не повышает частоты развития проявлений кардиотоксичности. Рациональная антимикробная фармакотерапия / под ред. С. В. Яковлева. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва : Литтерра, 2023 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785423503741/?anchor=paragraph_cl3kfj#paragraph_cl3kfj[(1)] Во время химиотерапии для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг, регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) (с расчетом интервала QT) ежемесячно. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_fpbt5o[(1)]

Правильный ответ:

• 400 мг ежедневно 14 доз (2 недели), далее 200 мг

Обоснование

Бедаквилин следует использовать в случае, когда не может быть назначен другой эффективный режим терапии при устойчивости возбудителя или непереносимости ЛС. Внутрь, взрослым (≥18 лет), 400 мг 1 р/сут в течение первых 2 нед, далее (с 3 по 24 нед) 200 мг 3 раза в неделю (перерывы ≥48 ч между приемами). Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785423503796/?anchor=paragraph_p4eb3m#paragraph_p4eb3m[(1)]

Правильный ответ:

• 9

Обоснование

Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 9 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_7mugvt[(1)]

Правильный ответ:

• 500

Обоснование

Доза препаратов определяется в зависимости от массы тела пациента, Препарат назначают внутрь в дозе 12,5 мг/кг 2- 3 раза в сутки ежедневно после еды. Средняя суточная доза для взрослых весом 47 кг составляет 500 мг. Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). Глава. Препараты 2-го ряда. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_04d9in#paragraph_04d9in[(1)]

Правильный ответ:

• левофлоксацин

Обоснование

При назначении бедаквилина в составе режима химиотерапии: лучше применять с левофлоксацином (доказанная безопасность их совместного применения) для повышения эффективности лечения и предотвращения развития устойчивости. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_vu9d7c[(1)] Дополняют схему лечения у детей обычно левофлоксацином в связи с несколько более высоким риском кардиотоксичности моксифлоксацина; вне зависимости от выбора фторхинолона необходимо осуществлять активный мониторинг безопасности применения фторхинолонов вместе с бедаквилином. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#paragraph_q2drm3[(1)]

Правильный ответ:

• гепатотоксической

Обоснование

Наиболее распространенными являются гепатотоксические реакции, связанные с токсическим воздействием на печень. Ряд химиопрепаратов может вызывать поражение периферической и центральной нервной системы. Побочные эффекты применения аминогликозидов могут проявляться в виде нефро- и ототоксических реакций. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#paragraph_u92779[(1)]