Лечебное дело (ПП) - кейс 166

Правильный ответ:

• общего анализа крови
• рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях

Обоснование

Всем пациентам с ВП рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_0v4bo8[(1)]

Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений том числе с использованием искусственного интеллекта. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_825rct[(1)]

Правильный ответ:

• иммуноферментного анализа для определения токсина В _Clostridium difficile_ в кале
• иммуноферментного анализа для определения токсина А _Clostridium difficile_ в кале
• теста амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР) для токсигенного штамма _Clostridium difficile_

Обоснование

Иммуноферментный анализ для определения токсинов А/В _Clostridium difficile_ в кале – наиболее широко распространённый диагностический тест, чувствительность которого составляет 75-95%, специфичность 83-98%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Cl_dificile3/[РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Cl_dificile3/#paragraph_0f468[(1)]

Иммуноферментный анализ для определения токсинов А/В _Clostridium difficile_ в кале – наиболее широко распространённый диагностический тест, чувствительность которого составляет 75-95%, специфичность 83-98%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Cl_dificile3/[РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Cl_dificile3/#paragraph_0f468[(1)]

Тест амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР) для токсигенного штамма _Clostridium difficile_ обладает высокой чувствительностью и специфичностью. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Cl_dificile3/[РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Cl_dificile3/#paragraph_iuo66[(1)]

Правильный ответ:

• внебольничная пневмония

Обоснование

Критерии установления диагноза/состояния: Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих: a) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t° > 38,0°С); b) кашель с мокротой; c) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); d) лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%). https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_4iq6ov[(1)]

Правильный ответ:

• _Clostridium difficile_-ассоциированная болезнь лёгкого течения

Обоснование

Диагностика _C. difficile_-ассоциированной болезни основана на анализе характерных симптомов и выявлении токсинов _C. difficile_ или токсигенных штаммов бактерии в испражнениях больных. Обнаружение токсинов _C. difficile_ проводят в фекалиях пациентов с диареей (сила рекомендаций А). https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Cl_dificile3/[РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Cl_dificile3/#paragraph_e1kak[(1)] Таблица 3. Проявления _C. difficile_-ассоциированной болезни в зависимости от тяжести ее течения https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Cl_dificile3/#table_d4h15[(2)]

Правильный ответ:

• пульсоксиметрии

Обоснование

Всем пациентам с ВП рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии. Комментарии: Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_stltub[(1)]

Правильный ответ:

• 48-72

Обоснование

Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения и оценки целесообразности госпитализации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_kelbaa[(1)]

Правильный ответ:

• неэффективна

Обоснование

Комментарии: Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов и признаков ВП. Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, либо прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную. В этом случае, а также появлении НЛР, требующих отмены АБП системного действия, необходимо пересмотреть тактику лечения и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_v4c7n6[(1)]

Правильный ответ:

• левофлоксацин

Обоснование

Таблица 6. Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#table6[(1)]

Правильный ответ:

• метронидазола

Обоснование

Для лечения _C. difficile_-ассоциированной болезни применяют метронидазол и ванкомицин. Фидаксомицин не зарегистрирован в Российской Федерации. Обсуждается значение сорбентов и пробиотиков в ведении таких пациентов. Трансплантация фекальной микробиоты позиционируется в качестве метода лечения рецидивирующей или рефрактерной к антибактериальным препаратам _C. difficile_-ассоциированной болезни. В России документы регламентирующие проведение такого лечения, не разработаны. *Легкое/средней тяжести течение заболевания* Назначают метронидазол 500 мг 3 раза в сутки на протяжении 10 дней; в том случае если к 5–7-му дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки на 10 дней. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Cl_dificile3/[РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Cl_dificile3/#paragraph_f8mif[(1)]

Правильный ответ:

• ванкомицин

Обоснование

Для лечения _C. difficile_-ассоциированной болезни применяют метронидазол и ванкомицин. Фидаксомицин не зарегистрирован в Российской Федерации. Обсуждается значение сорбентов и пробиотиков в ведении таких пациентов. Трансплантация фекальной микробиоты позиционируется в качестве метода лечения рецидивирующей или рефрактерной к антибактериальным препаратам _C. difficile_-ассоциированной болезни. В России документы регламентирующие проведение такого лечения, не разработаны. *Легкое/средней тяжести течение заболевания* Назначают метронидазол 500 мг 3 раза в сутки на протяжении 10 дней; в том случае если к 5–7-му дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки на 10 дней. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Cl_dificile3/[РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Cl_dificile3/#paragraph_f8mif[(1)]

Правильный ответ:

• кормящих женщин

Обоснование

При непереносимости метронидазола лечение следует начинать с ванкомицина в вышеуказанной дозе. Беременным и кормящим женщинам при наличии явной клиники клостридиальной инфекции также назначают ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Cl_dificile3/[РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Cl_dificile3/#paragraph_p8jbd[(1)]

Правильный ответ:

• прекращение лечения антибактериальными препаратами

Обоснование

Продолжительность АБТ ВП определяется индивидуально - при решении вопроса об отмене АБП системного действия при ВП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все нижеперечисленные): * стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч; * отсутствие интоксикационного синдрома; * частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН); * отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией); * количество лейкоцитов в крови <10х109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%. Комментарии:Оптимальная продолжительность применения АБП системного действия при ВП до настоящего времени не определена и зависит от различных факторов – возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости “ответа” на стартовую АБТ и др. Метаанализ РКИ, оценивавший исходы лечения у пациентов с нетяжелой ВП относительно коротким (<7 дней) и более длительным (>7 дней) курсом АБТ не выявили существенных различий между группами. В отдельных исследованиях при неосложненной ВП была продемонстрирована эффективность и более коротких курсов АБТ. При следовании критериям “достаточности” АБТ длительность ее применения в большинстве случаев не превышает 5-7 дней. Продолжение или модификация АБТ при ВП не рекомендуется в случае соблюдения критериев “достаточности” несмотря на сохранение отдельных клинических симптомов, признаков ВП и лабораторных изменений (табл. 7). Комментарии: В подавляющем большинстве случаев разрешение остаточных клинических симптомов и признаков ВП, лабораторных изменений происходит самостоятельно или на фоне симптоматической терапии. Рентгенологические признаки ВП разрешаются медленнее клинических симптомов и лабораторных изменений, поэтому контрольная рентгенография ОГК не используется для оценки достаточности АБТ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_cidhor[(1)]