Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 45 лет вызвал бригаду скорой медицинской помощи.
Жалобы
* На внезапную потерю равновесия, потемнение в глазах и шум в ушах, тошноту, «ватные ноги», урежение пульса;
* на эпизоды ритмичного учащенного сердцебиения, проходящие при натуживании.
Анамнез заболевания
Около 5 лет назад впервые выявлена пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, в связи с чем принимает аллапинин 25 мг 3 раза в сутки. Пароксизмы возникают 1 раз в 3-4 месяца при значительном недосыпе, купируются самопроизвольно через 20-30 минут или их удается купировать приемом Вальсальвы. Также в течение 3 лет отмечает повышение АД максимально до 160/90 мм рт. ст., на фоне приема гипотензивной терапии (принимает лозартан 50 мг, лерканидипин 10 мг) АД 120-130/90 мм рт. ст. Сегодня утром дома развился эпизод учащенного сердцебиения до 150 в мин, сопровождавшийся тревогой и выраженным сердцебиением, прием Вальсальвы не эффективен, спустя 30 минут приступ не купирован. Пациент принял дополнительную таблетку аллапинина, по рекомендации супруги 1 таблетку пропранолола (40 мг), спустя 15 минут из-за выраженного сердцебиения и тревоги еще 2 таблетки пропранолола (80 мг). Спустя 10 минут тахикардия купирована, однако через полчаса после последнего приема препаратов пациент потерял равновесие, развилась выраженная слабость, тошнота, шум в ушах. При Измерении АД электронным тонометром зарегистрированы показатели: 105/70 мм рт. ст., пульс 38 в мин. Супруга вызвала скорую медицинскую помощь, на ЭКГ зарегистрирована атриовентрикулярная блокада II степени Мобитц 2.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально;
* профессия: бизнесмен;
* перенесённые заболевания: перелом большеберцовой кости 8 месяцев назад при ДТП;
* наследственность: не отягощена;
* аллергоанамнез: аллергии на лекарственные средства не выявлялась;
* вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 82 кг, рост 179 см. ИМТ 26,4 кг/м2. Температура тела 36,60С. Кожные покровы нормальной окраски и влажности, чистые. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 19/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются, ЧСС 39/мин, АД 110/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), 10^12^/л | 4,8 | м. 4,4-5,0
ж. 3,8-4,5 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 130 | м. 130-160
ж. 120-140 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,81 | 0,8-1,2 |
| Тромбоциты (PLT), 10^9^/л | 302 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), 10^9^/л | 7,1 | 4-9 |
| Лейкоцитарная формула | | |
| Нейтрофилы, % | 58 | 47-72 |
| Эозинофилы, % | 3,0 | 1-5 |
| Базофилы, % | 0,8 | 0-1 |
| Лимфоциты, % | 32,3 | 19-37 |
| Моноциты, % | 6,0 | 2-10 |
| СОЭ, мм/ч | 8 | м. 2-10
ж. 2-15 |
Исследование уровня тиреотропных гормонов в крови
ТТГ 2,1 (норма 0,4 – 4 мЕД/л)
Биохимический анализ крови с определением глюкозы плазмы крови (натощак), общего холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов, креатинина (с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ)), натрия, калия, мочевой кислоты
| Показатель | Результат | Нормы | Ед. изм. |
| Креатинин | 80 | 53 – 97 | мкмоль/л |
| СКФ по CKD-EPI | 102 | >90 | мл/мин/1,73м^2^ |
| Калий | 4,8 | 3,5 – 5,1 | ммоль/л |
| Натрий | 139 | 136 – 146 | ммоль/л |
| Глюкоза | 4,2 | 3,89 – 5,81 | ммоль/л |
| Мочевая кислота | 390 | 142,8 - 339,2 | мкмоль/л |
| Общий холестерин | 7,12 | 3,45 – 5,87 | ммоль/л |
| ЛПВП | 1,69 | 0,94 – 2,0 | ммоль/л |
| ЛПНП | 3,20 | 1,81 – 4,04 | ммоль/л |
| ЛПОНП | 1,45 | 0,13 – 1,63 | Ммоль/л |
| Триглецириды | 2.0 | 0,45 – 1,84 | ммоль/л |
Определение сердечного тропонина Т
| Показатель | Результат | Нормы |
| Тропонин Т | < 50 нг/л | < 50 нг/л |
Общий анализ мочи
| Наименование | Результат |
| Цвет | светло-желтый |
| Прозрачность | полная |
| Белок | Нет |
| Глюкоза | Нет |
| Кетоновые тела | Нет |
| Билирубин | Нет |
| Уробилин | не повышен |
| Цилиндры | Нет |
| Эритроциты | 0-1 в поле зрения |
| Лейкоциты | 0-1 в поле зрения |
| Соли | Нет |
| Бактерии | незначительное количество |
| Слизь | умеренно |
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиограмма в 12 отведениях
На ЭКГ регистрируется синусовый ритм с ЧСС 33 в мин. АВ-блокада 2 степени Мобитц 2 с проведением 2:1. На ритмограмме зарегистрирован эпизод АВ-блокады 3 степени около 4 секунд.
Эхокардиография
Полость левого желудочка: 5,4 см (N до 5,5см). Толщина стенок левого желудочка: межжелудочковая перегородка 1,1 см; задняя стенка 1,1 см. Масса миокарда левого желудочка 149 г. Глобальная сократимость функции левого желудочка сохранена, фракция выброса = 57 % (N от 55%). Нарушений локальной сократимости нет.
Диастолическая функция не нарушена, Е/А=1,0.
Полость правого желудочка: 1,3. Толщина свободной стенки правого желудочка: 0,4 (N до 0,5 см), характер движения стенок не изменен.
Объем левого предсердия 61 мл (не увеличен). Объем правого предсердия 37 мл.
Нижняя полая вена не расширена, коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%.
Митральный клапан: не изменен, регургитация 1 степени. Аортальный клапан: регургитация 0-I степени. Трикуспидальный клапан не изменен, трикуспидальная регургитация: нет. Клапан легочной артерии: скорость кровотока 74 см/с. Ствол легочной артерии 2,5 см. Систолическое давление в легочной артерии 22 мм рт. ст. Диаметр корня аорты 3,1 см. Стенки аорты без особенностей.
Жидкости в полости перикарда нет.
*Заключение*: Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Систолическая и диастолическая функция левого желудочка не нарушена. Митральная регургитация 1 степени, аортальная регургитация 0-1 степени.
