Лечебное дело - кейс 368

Правильный ответ:

• исследование титра антистрептококковых антител (АСЛ-О)
• общий анализ мочи

Обоснование

Диагноз ОПСГН устанавливают на основании характерных данных анамнеза, клинических признаков и результатов лабораторных исследований; решающее значение имеют следующие критерии: * указания на предшествующую стрептококковую инфекцию: -- документальное подтверждение стрептококковой инфекции и/или -- характерная динамика титра антистрептококковых антител (АСЛ -О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, анти -ДНК-азы В, анти -НАД): повышение через 1 неделю после начала инфекции, с достижением пика через 1 месяц и постепенным возвращением к исходному уровню в течение нескольких месяцев. Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/[Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.] Раздел: Диагностика ОПСГН Рекомендация 1 https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/#paragraph_o1kq8[(1)]

Диагноз ОПСГН устанавливают на основании характерных данных анамнеза, клинических признаков и результатов лабораторных исследований; решающее значение имеют следующие критерии: * изменения в анализах мочи; * указания на предшествующую стрептококковую инфекцию: [circle] ** документальное подтверждение стрептококковой инфекции и/или ** характерная динамика титра антистрептококковых антител (АСЛ-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, анти -ДНК-азы В, анти -НАД): повышение через 1 неделю после начала инфекции, с достижением пика через 1 месяц и постепенным возвращением к исходному уровню в течение нескольких месяцев. Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/[Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.] Раздел: Диагностика ОПСГН Рекомендация 1 https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/#paragraph_o1kq8[(1)]

Правильный ответ:

• ультразвукового исследования почек и надпочечников

Обоснование

* Структурные нарушения при визуализацирующих методах исследования (УЗИ, КТ и МРТ с контрастным усилением или без, изотопные методы, ангиография) Таблица 1. Критерии определения ХБП (если оба сохраняются более 3-х месяцев) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP713/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек. 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP713/#tab1[(1)] * Рекомендуется для диагностики и дифференциальной диагностики ОПП (особенно пациентам с олиго-/анурией или при подозрении на постренальное ОПП) проводить ультразвуковое исследование почек на самых ранних этапах наблюдения пациента. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарий: Благодаря своей простоте и мобильности, УЗИ почек является не только методом выбора при диагностике ОПП, но часто и единственно доступным инструментальным исследованием, поскольку использование других вариантов визуализации почек (МРТ, КТ) затруднено из-за тяжести состояния больных или противопоказано (введение контраста). Ультразвуковое исследование почек при ОПП включает в себя рутинное исследование в варианте 2D-серой шкалы (синонимы: 2D-режим, B-режим, серошкальная эхография), доплеросонографию и методику контраст-интенсифицированной ультрасонографии почек, недавно внедренную в практику УЗИ (contrast enhanced ultrasound of kidneys [40]). Рутинное УЗИ почек позволяет оценить анатомические параметры органа (размеры, толщину коркового слоя, эхогенность паренхимы и др.), по изменениям которых можно составить представление о происходящих в почке патологических процессах. Доплеросонография позволяет косвенно судить о кровотоке в почечных артериях и прослеживать его вплоть до интралобулярных артерий. Контраст-интенсифицированная ультрасонография почек (КИУП) предоставляет уникальную возможность не только оценить состояние проходимости артериальной системы почек, но и количественно рассчитать параметры перфузии органа (почечный плазмоток) и проследить за кровотоком вплоть до капилляров (тканевая перфузия). Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП). 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/AKI_final[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП). 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/AKI_final/#list_item_rm2np8[(1)]

Правильный ответ:

• нефротического синдрома

Обоснование

У большинства больных с характерной клинической картиной и подтвержденной стрептококковой инфекцией биопсия почки не проводится, поскольку улучшение наступает уже в течение 1-2 недель после начала заболевания. Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/[Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.] Раздел: Диагностика ОПСГН. Рекомендация 3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/#paragraph_c4172[(1)]

Правильный ответ:

• стрептококк группы А

Обоснование

Причиной ОПСГН являются стрептококки группы А, главным образ ом, нефритогенные М - штаммы: 1, 4, 12 (вызывают ОПСГН после фарингитов) и 2, 49, 55, 57, 60 (вызывают ОПСГН после кожных инфекций). Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/[Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.] Раздел: Этиология и патогенез https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/#paragraph_t39r9[(1)]

Правильный ответ:

• Острый нефритический синдром (острый постстрептококковый гломерулонефрит)

Обоснование

Клиническая картина ОПСГН разнообразна: проявления варьируют от бессимптомной микрогематурии до развернутого остронефритического синдрома, характеризующегося развитием макрогематурии, отеков, артериальной гипертензии (АГ), протеинурии (от минимальной до нефротического уровня), нарушением функции почек (в том числе, быстропрогрессирующим). Характерно указание на предшествующую стрептококковую инфекцию. Длительность латентного периода ОПСГН зависит от локализации инфекции и составляет 1-3 недели после фарингита и 3-6 недель – после кожной инфекции. Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/[Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.] Раздел: Диагностика ОПСГН Рекомендация 1. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/#paragraph_o1kq8[(1)]

Правильный ответ:

• стационара (специализированного отделения - нефрологического)

Обоснование

Показания к госпитализации * Нарушение функции почек (с и без уменьшения количества выделяемой мочи). * Сохраняющаяся/нарастающая АГ. * Признаки сердечной недостаточности. * Нефротический синдром. Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/[Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.] Раздел: Показания к госпитализации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/#показания_к_госпитализации[(1)]

Правильный ответ:

• постельный; 3-4 недель

Обоснование

Общие принципы лечения ГН включают немедикаментозную (соблюдение режима и диеты), симптоматическую и патогенетическую терапию в соответствии с особенностями клинического течения ОПСГН и развивающимися осложнениями. * Режим – постельный при выраженных отеках, макрогематурии, умеренной/тяжелой АГ, сердечной недостаточности (обычно в первые 3 -4 недели). При улучшении состояния режим постепенно расширяют. Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/[Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/#paragraph_pcjd4[(1)]

Правильный ответ:

• соли (до 1-2 г/сут) и жидкости в острый период болезни

Обоснование

Общие принципы лечения ГН включают немедикаментозную (соблюдение режима и диеты), симптоматическую и патогенетическую терапию в соответствии с особенностями клинического течения ОПСГН и развивающимися осложнениями. Диета: с ограничением потребления соли (до 1-2 г/сут) и жидкости в острый период болезни, особенно при быстром нарастании отеков, олигурии и АГ. Объем жидкости рассчитывают, исходя из диуреза за предыдущий день с учетом внепочечных потерь, прием жидкости не должен превышать диуреза более чем на 200 мл. Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/[Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.] Раздел: Лечение ГН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/#list_item_8rf2p[(1)]

Правильный ответ:

• наличие подтвержденной стрептококковой инфекции

Обоснование

Всем пациентам с документально подтвержденной стрептококковой инфекцией (положительные результаты посевов с кожи, зева и выявление высоких титров антистрептококковых антител в крови) рекомендуется проводить антибактериальную терапию. Назначение антибиотиков также показано больным с клинической триадой (лихорадка, увеличение небных миндалин и шейных лимфоузлов). При наличии одного или двух из трех указанных симптомов бактериальные препараты назначают в случае получения положительных результатов бактериологического исследования. Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/[Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.] Раздел «Лечение инфекционного заболевания». https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/#paragraph_5km0r[(1)]

Правильный ответ:

• блокаторов медленных кальциевых каналов

Обоснование

Симптоматическая терапиянаправлена на: * Поддержание водно-электролитного баланса. * Нормализацию АД. * Лечение осложнений. Для лечения повышенного АД, наряду с мочегонными, предпочтительны блокаторы медленных кальциевых каналов; ингибиторы АПФ или БРА следует назначать с осторожностью. Применение последних возможно при сохранной функции почек и отсутствии гиперкалиемии. Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/[Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.] Раздел: Лечение ГН «Симптоматическая терапия». https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/#paragraph_s8aie[(1)]

Правильный ответ:

• глюкокортикостероидов

Обоснование

При быстропрогрессирующем течении ОПСГН и/или выявлении более 30% полулуний в биоптате почки предлагается проведение «пульс-терапии» метилпреднизолоном в соответствии с подходами к лечению быстропрогрессирующего и полулунного ГН. При сохраняющемся более 2 недель нефротическом синдроме, стабильно повышенном уровне креатинина (без тенденции к дальнейшему нарастанию и нормализации) и при невозможности проведения биопсии почки рекомендуется терапия преднизолоном внутрь в дозе 1 мг/кг/сут (2/3 дозы в утренний прием после еды, 1/3 дозы в дневной прием после еды) в течение 1-2 месяцев. Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/[Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.] Раздел: Иммуносупрессивная терапия Рекомендация 5. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/#paragraph_q44il[(1)]

Правильный ответ:

• прогрессирующее ухудшение функции почек

Обоснование

Биопсию почки, как правило, проводят при нетипичном течении ОПСГН для исключения других возможных заболеваний, а также при позднем начале болезни без четкой связи с недавно перенесенной стрептококковой инфекции. Показаниями к биопсии почек служат: * мочевой синдром при персистирующем более 3-х месяцев низком уровне С3; * нефротический синдром; * прогрессирующее ухудшение функции почек (повышение уровня креатинина и/или снижение СКФ). Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/[Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.] Раздел: Диагностика ОПСГН. Рекомендация 3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/#paragraph_t8o9i[(1)]