Эндокринология - кейс 230

Правильный ответ:

• кортизола крови в ходе ночного подавляющего теста с 1,0 мг дексаметазона
• 17-гидроксипрогестерона (17-OH-прогестерон) крови (утро)
• альдостерона и ренина крови для расчета альдостерон-ренинового соотношения (АРС)
• суточной экскреции с мочой метилированных производных катехоламинов (метанефрин, норметанефрин)

Обоснование

Всем пациентам с выявленной опухолью надпочечника рекомендовано определение кортизола крови в ранние утренние часы на фоне подавляющего теста с 1 мг дексаметазона. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_crlrm1#paragraph_crlrm1[(1)]

Рекомендуется всем пациентам с опухолью надпочечника при клиническом подозрении на изолированную или сочетанную с гиперкортицизмом опухолевую гиперпродукцию половых гормонов проводить комплексное определение концентрации стероидных гормонов в крови: дегидроэпиандростерона сульфата, 17-гидроксипрогестерона, андростендиона, общего тестостерона (у женщин), общего эстрадиола (у мужчин и женщин в менопаузе), 11- дезоксикортикостерона https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP341/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак коры надпочечника (адренокортикальный рак), 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP341/#list_item_b27s67[(1)]

Исследование АРС показано всем пациентам с образованием надпочечника при наличии артериальной гипертензии. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_54agop#paragraph_54agop[(1)]

Показано всем пациентам с образованием надпочечника в качестве первого этапа исключения феохромоцитомы (параганглиомы) вне зависимости от клинической картины. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_39flml#paragraph_39flml[(1)]

Правильный ответ:

• правильно, т.к. КТ является методом выбора для первичной оценки злокачественного потенциала образований надпочечников

Обоснование

При всех вариантах эндогенного гиперкортицизма показана КТ/МРТ надпочечников. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=list_item_nn9dg6#list_item_nn9dg6[(1)]

Правильный ответ:

• не исключают; требуют применения дополнительных визаулизирующих методов для уточнения

Обоснование

Если объемное образование при нативном (бесконтрастном) исследовании имеет плотность равную или ниже 10 HU, оно расценивается как аденома и не требует дальнейшего исследования с в/в контрастированием. Дополнительное исследование может быть рассмотрено при крупных размерах. Диаметр 4 см является условной отрезной точкой при подозрении на злокачественность. Для проведения дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей коры НП предлагается использовать показатели КТ плотности как в нативную фазу, так и на разных фазах выведения контраста https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов» ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКОВ (ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА), 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#paragraph_0aulk[(1)]

Правильный ответ:

• АКТГ крови в утренние часы

Обоснование

При наличии образования надпочечника в качестве второго этапа исключения эндогенного гиперкортицизма при отсутствии подавления кортизола в ходе ночного подавляющего теста с 1 мг дексаметазона в качестве второго обязательного диагностического этапа рекомендовано исследование уровня АКТГ крови. Перечисленные пробы рассматриваются только по специальным показаниям в случае сомнительных результатов первичного лабораторного обследования. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_hng31h#paragraph_hng31h[(1)]

Правильный ответ:

• компьютерную томографию с контрастным усилением и оценкой плотности в отсроченную фазу

Обоснование

Для диагностики злокачественного потенциала опухолей надпочечника рекомендована оценка денситометрических показателей при КТ с контрастом, в т.ч. оценка плотности в отсроченную фазу контрастирования (через 10 мин после введения контраста). Сравнительный селективный забор применяется только в дифференциальной диагностике нозологических форм первичного гиперальдостеронизма, который не был подтвержден у пациента. Выполнение пункционной биопсии не рекомендовано в диагностике образований надпочечников, за исключением случаев, когда имеется подозрение на метастатическое поражение и результат может повлиять на тактику лечения. В данном случае направление на пункцию до получения информации о денситометрических характеристиках опухоли необосновано. Сцинтиграфия с 123I-метайодбензилгуанидином применяется в диагностике нейроэндокринных опухолей, в т.ч. при подозрении на феохромоцитому. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_5nhrdf#paragraph_5nhrdf[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_iu5lgj#paragraph_iu5lgj[(2)]

Правильный ответ:

• D35.0 Доброкачественные образования надпочечников; E24.8 гиперкортицизм

Обоснование

Отсутствие подавления кортизола в ходе ночного подавляющего теста с 1 мг дексаметазона в совокупности со значимым снижением значением АКТГ крови в утренние часы свидетельствует о наличии гиперкортицизма надпочечникового генеза. Показатели плотности в ходе трехфазной КТ с контрастом подтверждают доброкачественный характер образования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов» ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКОВ (ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА), 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#paragraph_0aulk[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP341/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак коры надпочечника (адренокортикальный рак), 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP341/#paragraph_2karng[(1)]

Правильный ответ:

• более 10

Обоснование

Если объемное образование при нативном (бесконтрастном) исследовании имеет плотность равную или ниже 10 HU, оно расценивается как аденома и не требует дальнейшего исследования с в/в контрастированием. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_6qaqt8#paragraph_6qaqt8[(1)]

Правильный ответ:

• 4,0

Обоснование

Мониторинг размеров изначально низкоплотных небольших опухолей (до 4 см) на больших выборках не привел к выявлению злокачественных опухолей. При размере опухоли более 4 см около 25% образований являются злокачественными. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_sj3k34#paragraph_sj3k34[(1)]

Правильный ответ:

• отсутствием; >50%

Обоснование

Для доброкачественных образований надпочечников характерно отсутствие васкуляризации в контрастную фазу, снижение КТ плотности через 10 минут после введения контраста более, чем на 50%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов» ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКОВ (ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА), 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#tab2[(1)]

Правильный ответ:

• пациентам молодого возраста, имеющим

Обоснование

Показания к операции, опирающиеся исключительно на диагноз субклинического синдрома Кушинга (ССК) при доброкачественных опухолях надпочечника, зависят от возраста и клинической картины. “За” операцию – молодой возраст больного, возможное отрицательное влияние ССК на предсуществующие у больного АГ, остеопороз, нарушение углеводного обмена, ожирение. “Против” – пожилой возраст, отсутствие заболеваний, в генезе которых может участвовать гиперкортицизм, развитие послеоперационной надпочечниковой недостаточности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#paragraph_st5hqa[(1)]

Правильный ответ:

• правосторонняя лапароскопическая адреналэктомия

Обоснование

В случае автономной АКТГ-независимой секреции кортизола у пациента с двусторонними образованиями надпочечников может применяться односторонняя адреналэктомия. С учетом того, что невозможно узнать, какое именно образование является гормонально-активным, обоснованным будет выполнение односторонней адреналэктомии со стороны образования больших размеров вместо двусторонней операции с расчетом на достижение ремиссии за счет меньшего объема операции, меньшего риска необходимости пожизненной заместительной терапии надпочечниковой недостаточности. В случае недостижения ремиссии, с учетом возраста пациентки, будет возможность выполнить удаление второго образования спустя время. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=list_item_1gm83j#list_item_1gm83j[(1)]

Правильный ответ:

• всем пациентам, вне зависимости от характеристик опухоли и результатов ночного подавляющего теста с 1,0 мг дексаметазоном

Обоснование

У всех пациентов после удаления кортикостеромы развивается надпочечниковая недостаточность различной степени выраженности и длительности (связано это с атрофией второго надпочечника), что требует назначения в послеоперационном периоде заместительной глюкокортикоидной терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP341/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак коры надпочечника (адренокортикальный рак), 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP341/#list_item_am43u6[(1)]