Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Л. 35 лет обратилась к онкологу в клинику в январе 20... года
Жалобы
На наличие опухоли в правой молочной железе
Анамнез заболевания
Считает себя больной около года, когда впервые самостоятельно обнаружила уплотнение в правой молочной железе. К врачу не обращалась. Около 2 мес. назад заметила увеличение левых подмышечных лимфатических узлов. Обратилась в поликлинику по месту жительства, была направлена в онкологический научный центр.
Анамнез жизни
* Сопутствующая патология: гепатит С.
* Опухолевые заболевания в семье: у тети по материнской линии рак молочной железы
* Родов не было, 3 аборта.
* Менструации регулярные, с 12 лет, цикл 28 дней.
* Аллергический анамнез: отрицает.
* Профессиональные вредности отсутствуют.
* Вредные привычки: курит по 10 сигарет в день.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 115/75 мм рт.ст., ЧСС 72 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный
St.localis: молочные железы симметричны, соски и ареолы не изменены, выделений из сосков нет. Пальпаторно в верхне-наружном квадранте правой молочной железы пальпируется участок уплотнения без четких контуров около 2 ,5 см. В ткани левой молочной железы узловые образования не определяются. В обеих аксиллярных зонах пальпируются плотно-эластические лимфатические узлы до 1,5 см. Над-подключичные лимфатические узлы с обеих сторон не увеличены.
Результаты обследования
Маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
ПРАВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Кожа, сосок, ареола правой молочной железы не изменены. В ткани правой молочной железы в верхне-наружном квадранте определяется гиперденсное образование неправильной формы с лучистым контуром размерами 2,6х1,8 см. с зоной микрокальцинатов, распространяющейся до центрального отдела.
ЛЕВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: очаговой патологии не определяется. В левой аксиллярной области визуализируются лимфатические узлы до 1,1х0,7см, в правой- от 0,9 до 1,6 см. Над-подключичные лимфатические узлы с обеих сторон не определяются.
*Заключение*: BIRADS 1 слева, BIRADS 5 справа.
Кор-биопсия опухоли, тонкоигольная аспирационная биопсия лимфатических узлов
*Гистологическое заключение*: в правой молочной железе разрастания инвазивного рака неспецифического типа, 2ст. злокачественности с лимфо-васкулярной инвазией, единичными структурами рака in situ.
*Иммуногистохимическое исследование*: рецепторы эстрогенов=7б, рецепторы прогестерона=5б, HER2 «0», Ki67=70%.
*Цитограмма лимфатических узлов с обеих сторон*: рак метастатический.
Анализ крови на онкомаркер СА15-3
СА 15-3 41 МЕ/мл
Общий и биохимический анализы крови
| Показатель | Результат | Ед. изм. | Норма |
|---|
| Лейкоциты (WBC) | 6.25 | 10^9^/Л | 4-8.80 |
| Эритроциты (RBC) | 4.52 | 10^12^/л | 3.50-5.60 |
| Гемоглобин (HGB) | 13.10 | г/дл | 11.50-16.50 |
| Гематокрит (HCT) | 39.10 | % | 36-48 |
| Средний объем эритроцита (MCV) | 86.5 | фл | 80-100 |
| Ср.сод.гемоглобина в эритроците (MCH) | 29.0 | пг | 27-31 |
| Ср. конц. гемоглобина в эритроците (MCHC) | 33.5 | г/дл | 32-38 |
| Тромбоциты (PLT) | 275 | 10^9^/Л | 180-320 |
| Ширина распред. эрит. - станд. откл. (RDW-SD) | 44.8 | % | 37-54 |
| Ширина распред. эрит.- коэф. вариации (RDW-CV) | 14.9 | % | 10-15 |
| Ширина распред. тромбоцитов по объему (PDW) | 11.4 | % | 50-60 |
| Средний объем тромбоцита (MPV) | 10.0 | фл | 7-11 |
| Процент крупных тромбоцитов (P-LCR) | 26.6 | % | 15-35 |
| Тромбокрит (PCT) | 0.28 | % | 0.10-0.50 |
| Нейтрофилы (NEUT%) | 57.9 | % | 48-78 |
| Нейтрофилы (NEUT#) | 3.62 | 10^9^/Л | 2-6.80 |
| Лимфоциты (LYMPH%) | 28.0 | % | 19-37 |
| Лимфоциты (LYMPH#) | 1.75 | 10^9^/Л | 1.10-3.20 |
| Моноциты (MONO%) | 11.8 | % | 3-11 |
| Моноциты (MONO#) | 0.74 | 10^9^/Л | 0.10-0.80 |
| Эозинофилы (EO%) | 2.1 | % | 0.50-5 |
| Эозинофилы (EO#) | 0.13 | 10^9^/Л | 0-0.30 |
| Базофилы (BASO%) | 0.2 | % | 0-1 |
| Базофилы (BASO#) | 0.01 | 10^9^/Л | 0-0.07 |
| Незрелые гранулоциты(IG%) | 0.30 | % | 0-0.45 |
| Незрелые гранулоциты(IG#) | 0.02 | фл | 0-0.03 |
{nbsp}
| Показатель | Результат | Ед. изм. | Норма |
|---|
| Глюкоза | 5.5 | ммоль/л | 3.50-6.10 |
| Креатинин | 83 | мкмоль/л | 45-115 |
| Билирубин общий | 10.8 | мкмоль/л | 1.70-20.50 |
| Общий белок | 69.6 | г/л | 66-87 |
| АЛТ | 42 | ед/л | 4-40 |
| АСТ | 37 | ед/л | 4-37 |
| Щелочная фосфатаза | 158 | ед/л | 90-250 |
Результаты обследования
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Печень не увеличена, контур ровный, на этом фоне без явных уз-признаков метастазов. В области ворот печени без дополнительных образований. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.
Вены портальной системы не расширены. Желчный пузырь обычной формы и размеров, без дополнительных включений. Малый таз осмотрен трансабдоминально и трансвагинально: Матка не увеличена, контур ровный, без узлообразований. Эндометрий соответствует фазе менструального цикла, однородный, базальный слой четко дифференцируется, не нарушен. Шейка матки не гипертрофирована, без особенностей. Яичники не увеличены, без особенностей. Дополнительные объемные образования и свободная жидкость в малом тазу не определяются.
Рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
Легочный рисунок усилен с обеих сторон. В лёгких явных очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни лёгких структурны, не расширены. Срединная тень не расширена, ретростернальное пространство свободно. Выпота в плевральных полостях не выявлено
Остеосцинтиграфия
На момент исследования явных признаков вторичного очагового поражения скелета не выявлено.
