Пульмонология - кейс 164

Правильный ответ:

• цитологический анализ мокроты
• клинический анализ крови
• с-реактивный белок

Обоснование

Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и степени его выраженности. Определение атипичных клеток усиливает онкологическую настороженность и требует проведения дополнительных методов обследования. (Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. С.520) https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_08e24f#paragraph_08e24f[(1)]

Из числа лабораторных методов диагностики к обязательно выполняемым относятся исследования клинического анализа крови и цитологии мокроты. При обострении заболевания наиболее часто встречаются нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение скорости оседания эритроцитов. Наличие лейкоцитоза служит дополнительным аргументом в пользу инфекционного фактора как причины обострения ХОБЛ. (Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. С.519) https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_6akohl#paragraph_6akohl[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_mruq99#paragraph_mruq99[(2)]

Для улучшения диагностики и подходов к терапии обострений ХОБЛ рекомендуется использование биомаркеров, таких как С-реактивный белок. Пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение антибактериальной терапии при повышении уровня С-реактивного белка ≥ 10 мг/л. (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.3 Другие методы лечения) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#paragraph_7hu6v0[(1)]

Правильный ответ:

• рентгенографию органов грудной клетки
• спирометрию (функцию внешнего дыхания) с бронходилатационным тестом
• электрокардиографию

Обоснование

Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 2.3 Инструментальная диагностика). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_21aijg[(1)]

Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить спирометрию для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях спирометрии построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений. (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 2.3 Инструментальная диагностика). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_rgfvn6[(1)] При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 2.3 Инструментальная диагностика). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_dha0uo[(2)]

ЭКГ относится к обязательным методам обследования и позволяет у ряда больных обнаружить признаки гипертрофии и/или перегрузки правых отделов сердца, однако эти признаки могут изменяться при развитии эмфиземы и не соответствовать общепринятым критериям. Данные ЭКГ в большинстве случаев помогают исключить (или уточнить) кардиальный генез респираторной симптоматики. (Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. С.519) https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_h59h19#paragraph_h59h19[(1)]

Правильный ответ:

• пневмонией, обострением хронического бронхита и ХОБЛ

Обоснование

На определённых стадиях развития ХОБЛ, особенно при первой встрече с пациентом, возникает необходимость дифференцировать ХОБЛ от ряда заболеваний со сходной симптоматикой - БА, хронического (необструктивного) бронхита, инфекции нижних дыхательных путей (включая туберкулез), рака легкого, интерстициальных заболеваний легких и заболеваний сердечно-сосудистой системы. (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 2.5 Дифференциальная диагностика). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#paragraph_j4nt9s[(1)]

Правильный ответ:

• Хроническая обструктивная болезнь лёгких II степени нарушения бронхиальной проходимости, с выраженными клиническими симптомами, в фазе обострения

Обоснование

В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2011 году была предложена новая классификация, основанная на интегральной оценке тяжести больных ХОБЛ. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам спирометрического исследования, но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT (COPD Assessment Test). (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 1.5 Классификация). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#paragraph_5fg4h8[(1)] С учетом вышесказанного диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом: «Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка: • степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости; • выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2), невыраженные (CAT<10, mMRC<2); • частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2); • фенотипа ХОБЛ (если это возможно); • осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гпертензии и др.); • сопутствующих заболеваний. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#paragraph_6b3a2m[(2)]

Правильный ответ:

• ОФВ1/ФЖЕЛ

Обоснование

Для подтверждения диагноза ХОБЛ по данным спирометрии рекомендуется использовать критерий экспираторного ограничения воздушного потока - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 2.3 Инструментальная диагностика) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_nlotog[(1)]

Правильный ответ:

• фенотерол через небулайзер

Обоснование

Назначение бронходилататоров является ключевым звеном терапии обострения ХОБЛ. Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид). (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.3 Лечение обострений ХОБЛ) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_fl2ek3[(1)]

Правильный ответ:

• муколитический (N-ацетилцистеин)

Обоснование

Назначение N-ацетилцистеина и карбоцистеина рекомендуется больным ХОБЛ при бронхитическом фенотипе и частых обострениях, особенно если не проводится терапия ИГКС. (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.3 Лечение обострений ХОБЛ) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_4g9gd2[(1)]

Правильный ответ:

• усиление одышки и увеличение объема мокроты, повышение уровня С-реактивного белка >10 мг/л

Обоснование

Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков. (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.3 Лечение обострений ХОБЛ) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_nd6jlc[(1)] Пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение антибактериальной терапии при повышении уровня С-реактивного белка ≥ 10 мг/л. (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.3 Лечение обострений ХОБЛ) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_g8sfim[(2)]

Правильный ответ:

• длительнодействующие бетаагонист и антихолинергик

Обоснование

Рекомендуется комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов. (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.1 Консервативное лечение) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_1ldd6a[(1)] Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА. (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.1 Консервативное лечение) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_vrqmk1[(2)]

Правильный ответ:

• рофлумиласт (даксас)

Обоснование

Рофлумиласт рекомендуется назначать пациентам с ХОБЛ с ОФВ1 < 50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.1 Консервативное лечение) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_peh5oh[(1)] При возникновении повторных обострений на терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА у пациента без БА и эозинофилии или рецидиве обострений на тройной терапии (ДДАХ/ДДБА/ИГКС), рекомендуется уточнить фенотип ХОБЛ и назначить фенотип-специфическую терапию (рофлумиласт, N-ацетилцистеин, азитромицин и др. (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.1 Консервативное лечение) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_c52po9[(2)]

Правильный ответ:

• перкуссионную

Обоснование

При обострении ХОБЛ рекомендуется использовать специальные методы улучшения дренажа дыхательных путей - высокочастотную перкуссионную вентиляцию легких или высокочастотные колебания (осцилляции) грудной стенки. (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.3 Лечение обострений ХОБЛ) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_c11cin[(1)]

Правильный ответ:

• отказ от курения

Обоснование

Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется отказ от курения. Отказ от курения является самым эффективным вмешательством, оказывающим большое влияние на прогрессирование ХОБЛ. (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.1. Консервативное лечение) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_j8k39n[(1)]