Терапия - кейс 202

Правильный ответ:

• кальция и фосфора крови
• общего анализа крови

Обоснование

Исследование уровня биохимических параметров крови: исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня креатинина в крови (с подсчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ)), исследование уровня неорганического фосфора в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня глюкозы в крови рекомендуется проводить всем пациентам с впервые установленным диагнозом остеопороз, а также при неэффективности ранее назначенной терапии с целью дифференциальной диагностики с другими причинами повышенной хрупкости скелета [38-43]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_f79tq9[(1)]

Общий (клинический) анализ крови рекомендуется проводить всем пациентам с впервые установленным диагнозом остеопороз, а также при неэффективности ранее назначенной терапии с целью дифференциальной диагностики с другими причинами повышенной хрупкости скелета [38-42]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4) Комментарии: При первичном остеопорозе общий (клинический) анализ крови не имеет специфических изменений. Выявление анемии и повышенного СОЭ позволяет заподозрить другие заболевания, приводящие к снижению прочности скелета или причину вторичного остеопороза (Табл. 1 и Приложение А3.2). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_2qc5sl[(1)]

Правильный ответ:

• поясничного отдела позвоночника
• грудного отдела позвоночника

Обоснование

Рекомендовано проведение стандартной рентгенографии позвоночника грудного и поясничного отделов (Th4-L5) в боковой проекции для выявления компрессионных переломов тел позвонков у следующих категорий пациентов: с болевым синдромом в спине [75]; пациентам с длительно некомпенсированным сахарным диабетом (СД) 2 типа или на инсулинотерапии [76]; Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3) * снижением роста на 4 см в течение жизни или на 2 см при регулярном медицинском контроле [77]; * принимающим глюкокортикоиды [78]; * c диагностированными переломами другой локализации [29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_p0o7j6[(1)]

Рекомендовано проведение стандартной рентгенографии позвоночника грудного и поясничного отделов (Th4-L5) в боковой проекции для выявления компрессионных переломов тел позвонков у следующих категорий пациентов: с болевым синдромом в спине [75]; пациентам с длительно некомпенсированным сахарным диабетом (СД) 2 типа или на инсулинотерапии [76]; Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3) * снижением роста на 4 см в течение жизни или на 2 см при регулярном медицинском контроле [77]; * принимающим глюкокортикоиды [78]; * c диагностированными переломами другой локализации [29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_p0o7j6[(1)]

Правильный ответ:

• Постменопаузальный остеопороз

Обоснование

Критерии установления диагноза остеопороз: * Наличие патологических переломов крупных костей скелета (бедренной кости, тел(а) позвонков(а), множественных переломов) в анамнезе или, выявленных при обследовании, независимо от результатов рентгеноденситометрии или FRAX (при условии исключения других заболеваний скелета). * Наличие высокой индивидуальной 10-летней вероятности основных патологических переломов (результат оценки FRAX соответствует Российскому порогу вмешательства и/или превышает его) независимо от показателя рентгеноденситометрии. * Снижение МПК на 2,5 и более стандартных отклонений (SD) по Т-критерию в шейке бедренной кости и/или в целом в проксимальном отделе бедренной кости и/или в поясничных позвонках (L1-L4, L2-L4), измеренной двухэнергетической рентгеноденситометрией (DXA), у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#paragraph_7l03db[(1)]

Правильный ответ:

• тяжёлый

Обоснование

Тяжелый остеопороз – это остеопороз с уже имеющимся в анамнезе патологическим переломом: тела позвонка(ов), переломом бедренной кости или множественными переломами независимо от степени снижения минеральной плотности кости (МПК) по данным рентгеноденситометрии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#paragraph_0ggn16[(1)]

Правильный ответ:

• непрерывно длительно

Обоснование

Пациентам с переломами тел позвонков, бедренной кости или множественными переломами в анамнезе рекомендуется продолжать непрерывное длительное лечение остеопороза Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_nmq7pd[(1)]

Правильный ответ:

• потере МПК на 4% в бедренной кости

Обоснование

При неэффективности проводимой терапии остеопороза: развитии 2 и более патологических переломов за время лечения; потере МПК на 4% в бедренной кости и 5% в позвонках за два последовательных измерения; изменении маркеров костного обмена на фоне лечения менее, чем на 30%, в сочетании с потерей МПК рекомендуется переоценка приверженности пациента к лечению, исключение вторичных причин остеопороза и других метаболических заболеваний скелета и смена терапии остеопороза [208]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_l3fse3[(1)]

Правильный ответ:

• кальция

Обоснование

Все препараты для лечения остеопороза рекомендуется назначать в сочетании с препаратами кальция и колекальциферола** [138-147, 149-152, 155-158, 176-182]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_fep5lm[(1)]

Правильный ответ:

• D

Обоснование

Все препараты для лечения остеопороза рекомендуется назначать в сочетании с препаратами кальция и колекальциферола**[138-147, 149-152, 155-158, 176-182]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_fep5lm[(1)]

Правильный ответ:

• терипаратиду

Обоснование

Комментарии: Результаты лабораторного исследования позволяют установить другую причину повышенной хрупкости скелета и уточнить противопоказания к назначению той или иной терапии (например, гипокальциемия является противопоказанием к назначению БФ и деносумаба{asterisk}{asterisk}, гиперкальциемия и повышение щелочной фосфатазы являются противопоказанием для назначения терипаратида{asterisk}{asterisk} и т.д.). Когортные исследования показывают, что до 15-30% пациентов могут иметь другие заболевания, приводящие к остеопорозу или усугубляющие его течение [40-42]. Лабораторные исследования следует повторять при неэффективности терапии ввиду возможности развития сочетанных заболеваний или дефицита витамина D, как причины недостаточного ответа на лечение [2,43]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#paragraph_0iq0fk[(1)] В мировой практике терипаратид{asterisk}{asterisk} считается экономически оправданным использовать преимущественно у лиц с тяжелым остеопорозом (у пациентов с уже имеющимися переломами тел позвонков, независимо от степени снижения МПК), при неэффективности или непереносимости другой терапии остеопороза, а также лицам с высоким риском переломов и непереносимостью альтернативной терапии [2,3]. В Российской Федерации терипаратид{asterisk}{asterisk} введен в список ЖВНЛП и ОНЛС и назначается по врачебной комиссии как дорогостоящее лечение на 24 месяца. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#paragraph_04aqs4[(2)] Не рекомендуется использовать стронция ранелат{asterisk}{asterisk} в рутинной практике для лечения остеопороза ввиду высокого риска сердечно-сосудистых осложнений и тромбоэмболии [186-189]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_hfbhsn[(3)]

Правильный ответ:

• алгоритм _FRAX_

Обоснование

Скрининг для выявления групп с высокой вероятностью переломов рекомендован с использованием алгоритма FRAX среди всех женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет [15, 17-24]. Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_c5t6tu[(2)]

Правильный ответ:

• бедренной кости

Обоснование

При наличии патологических переломов крупных костей скелета (бедренной кости, тел(а) позвонков(а), множественных переломов) в анамнезе рекомендовано устанавливать диагноз остеопороза и назначать лечение независимо от результатов рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости или FRAX (при условии исключения других заболеваний скелета) [2,3,6,26-37]. Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_f36ec9[(1)]

Правильный ответ:

• по FRAX высокая вероятность переломов

Обоснование

Рекомендовано устанавливать диагноз остеопороза и назначать лечение пациентам (женщинам в постменопаузе и мужчинам старше 50 лет) c высокой индивидуальной 10-летней вероятностью основных патологических переломов (результат оценки FRAX соответствует российскому порогу вмешательства (Рисунок 2 ) и/или превышает «высокую вероятность переломов» (Таблица 3 )) независимо от показателя рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_ijfsg6[(1)]