Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 89 лет направлена на консультацию к гериатру врачом общей практики.
Жалобы
на
* периодические умеренные боли в нижнем отделе спины, уменьшающиеся в горизонтальном положении,
* периодические боли в тазобедренных суставах,
* общую слабость,
* снижение слуха,
* страх падений.
Анамнез заболевания
Длительное время отмечает вышеперечисленные жалобы. Не обследовалась. Переломы отрицает. Снижение роста на 4 см в течение жизни. Потерю веса на описывает. 1 год назад принимала препараты кальция, витамина Д в течение 2-3 месяцев. Препараты НПВП применяет редко.
Анамнез жизни
Больная в течение 30 лет страдает гипертонической болезнью (с максимальными цифрами АД=170/90 мм рт. ст.; адаптирована к АД=140/70-150/80 мм рт. ст.). В 2018 г – перенесла транзиторную ишемическую атаку.
В течение 10 лет – сахарный диабет 2 типа. Диету иногда нарушает. Гликемия при самоконтроле до 9 ммоль/л утром, в течение дня не измеряет. В анамнезе диабетическая непролиферативная ретинопатия, диабетическая дистальная полинейропатия, сенсорная форма.
В анамнезе стенокардия напряжения II ФК, язвенная болезнь 12-перстной кишки, мочекаменная болезнь. Принимает лозартан 50 мг × 2 раза в сутки, ацетилсалициловую кислоту 100 мг, метопролол, аторвастатин, метформин 850 мг в ужин, канаглифлозин 100 мг утром.
Менопауза с 50 лет. Периодически беспокоят запоры. Пьет около 1,5 литров в сутки.
Посторонняя помощь требуется во время прогулок. Пользуется очками, слуховым аппаратом. Отмечает снижение памяти на текущие события. В течение последнего года учащение падений без переломов: более 4 за последний год.
Проживает с дочерью. Имеет высшее техническое образование.
Аллергические реакции: отрицает.
Наследственность отягощена по перелому шейки бедра (отец).
Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное.
Рост – 155 см, вес – 57 кг. ИМТ – 23.73 кг/м2. Сознание – ясное, телослосложение: нормостеничное. Грудной гиперкифоз. Кожные покровы и слизистые: чистые, с бледным оттенком. Зев чистый. Лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом. Щитовидная железа не увеличена, смещаемая, безболезненная, плотноэластической консистенции, неоднородная. Периферические отеки: нет. ЧДД 18 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 61 в 1 мин. АД – 147/87 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул – склонность к запорам. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащенное.
Шкала «Возраст не помеха» – 5 баллов. Индекс активности в повседневной жизни (Бартел) – 85. Повседневная инструментальная активность (шкала Лоутон) – 6. SARC-F – 7 баллов. Риск падений по шкале Морзе - 50 баллов. Шкала оценки питания MNA – 20 баллов. Краткая гериатрическая шкала оценки депрессии – 3 балла. MMSE – 21 балл. Тест рисования часов – 6 баллов. Тест «встань и иди» – 16,1 сек. Краткая батарея тестов физического функционирования – 6 баллов.
*Заключение:* Т-критерий в шейке бедра -2.8 SD; L1-L4: -1.8 SD, максимально – L2 – 2.9.
Компьютерная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника
*Заключение:* МСКТ-признаки неравномерных циркулярных протрузий дисков L1- L5 -S1 на фоне остеохондроза, спондилоартроза, деформирующего спондилеза поясничного отдела позвоночника. Повышена прозрачность ткани позвонков. Относительный стеноз спинномозгового канала на уровне L4-S1. Спондилолистез L3.
Результаты лабораторных методов обследования
Паратиреоидный гормон
Паратиреоидный гормон 5,41 пмоль/л (N 1,70-6,40)
25(ОН) - витамина D
Витамин 25(ОН)D – 21,2 нг/мл (N >30)
Результаты обследования
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
двухэнергетическая рентгеновская денситометрия
Обоснование
Денситометрия бедра и позвоночника может быть использована для установки или подтверждения диагноза остеопороза, согласно рекомендациям ВОЗ 1994 года.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Остеопороз, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#2_Диагностика_заболевания_или_состояния_группы_заболеваний_или_состояний_медицинские_показания_и_противопоказания_к_применению_методов_диагностики[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
25(ОН) - витамина D
паратиреоидного гормона
Обоснование
Пациентам с саркопенией, старческой астенией, установленной в результате комплексной гериатрической оценки, и наличием остеопороза рекомендовано исследование уровня 25(ОН) - витамина D.
Старческая астения. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020. Глава 2.3 Лабораторная и инструментальная диагностика.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP613/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Старческая астения, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP613/#list_item_0a54fo[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Остеопороз, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#pril_a3-2[(1)]
Учитывая наличие у больной мочекаменной болезни, артроза, остеопороза у пациентки необходимо исключить гиперпаратиреоз.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Остеопороз, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#pril_a3-2[(1)]
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_n52k6s#paragraph_n52k6s[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Сенильный остеопороз среднетяжелого течения
Обоснование
Учитывая наличие снижения Т-критерия по денситометрии в шейке бедра до -2.8 SD и до -2.9 в L2 у данной пациентки возможно поставить диагноз остеопороза согласно критериям ВОЗ от 1994 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Остеопороз, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#table5[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
старческая астения
Обоснование
Развитие старческой астении сопровождается снижением физической и функциональной активности, приводит к более быстрой потере автономности пожилого человека.
Старческая астения. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020. Раздел 1.1. Определение.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP613/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Старческая астения, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP613/#paragraph_tr3aq3[(1)]
7 и менее баллов по краткой батарее тестов физической активности свидетельствует о наличии старческой астении
Старческая астения. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020. Приложение Б, Г3.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP613/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Старческая астения, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP613/#paragraph_bt6lga[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
шкалы FRAX оценки 10-летней вероятности переломов бедра и основных низкотравматических переломов
Обоснование
Если в ходе оценки жалоб, анамнеза, физикального обследования и рентгенографии позвоночника низкотравматические переломы не выявлены, решение о необходимости назначения терапии остеопороза принимается на основании 10-летней вероятности развития низкотравматического перелома.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Остеопороз, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#paragraph_nvj75l[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
колекальциферола
Обоснование
При лечении дефицита/недостаточности витамина D, предпочтение отдается форме D3 (колекальциферол), которая обладает сравнительно большей эффективностью в достижении и сохранении целевых значений 25(OH)D в сыворотке крови
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_deficit_vitam2021/[Клинические рекомендации Общественной организации «Российская Ассоциация Эндокринологов». Дефицит витамина D. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_deficit_vitam2021/#paragraph_2d7j2a[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Остеопороз, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_8m1b7m[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
50 000 МЕ еженедельно в течение 4 недель внутрь
Обоснование
При недостаточности витамина Д (25(OH)D менее 20 нг/мл) рекомендованная схема лечения: 50 000 МЕ еженедельно в течение 4 недель внутрь.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_781[Дефицит витамина D у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_781/#table_8lujt[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Остеопороз, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#table9[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
назначении эмпаглифлозина вместо канаглифлозина
Обоснование
Применение канаглифлозина повышает риск падений и переломов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#rz613[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
непрерывный прием до достижения клинического эффекта, максимум до 10 лет, с последующим переходом на терапию бисфосфонатами
Обоснование
После терапии деносумабом рекомендовано дальнейшее лечение антирезорбтивными препаратами (бисфосфонатами) (1-2 года терапии).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Остеопороз, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_svj4qa[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
креатинина
Обоснование
Тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина <35 мл/мин) являются противопоказанием для терапии бисфосфонатами.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Остеопороз, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#paragraph_u0o7i6[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
трабекулярного костного индекса методом рентгеновской денситометрии
Обоснование
Результат трабекулярного костного индекса (ТКИ), или trabecular bone score (TBS), полученный в ходе стандартной рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника рекомендуется использовать для одномоментного включения в алгоритм FRAX с целью повышения чувствительности метода.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Остеопороз, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_nqnk5i[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Сенильный остеопороз среднетяжелого течения
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
