Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Врач клинический фармаколог вызван на консультацию к пациенту Х. 66 лет. Причина консультации врача-клинического фармаколога: рефрактерность фибрилляции предсердий к проводимой терапии (амиодарон 600 мг в/в кап.).
Жалобы
на
* сердцебиение,
* одышку в покое,
* часто возникающий дискомфорт в эпигастрии,
* периодическое послабление стула,
* плохой сон,
* беспокойство,
* мышечная слабость,
* влажность кожных покровов.
Анамнез заболевания
10 лет назад при значениях АД 200/100 мм рт. ст. госпитализирован в стационар, где был выставлен диагноз гипертонической болезни. Проведена транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование ПКА с применением рентгеноконтрастных препаратов, в течение 1 года возникли пароксизмы нарушения ритма, сопровождающиеся давящими болями за грудиной и одышкой, с этого момента пациент постоянно принимал амиодарон в дозе 200 мг/сут. По результатам повторной коронароангиографии с контрастом стеноз ствола ЛКА менее 70%; в среднем сегменте ПМЖВ, признаки пристеночного кальциноза, суживающие просвет на 60%; ОВ стенозирована в устье более 75%; выполнено аутовенозное аортокоронарное шунтирование (АКШ) ПМЖВ и ОВ. После выполнения АКШ в первые 48 ч зарегистрированы желудочковые нарушения ритма (частая желудочковая экстрасистолия, неустойчивая желудочковая тахикардия), купированные амиодароном в/в кап. Ранний послеоперационный период осложнился также пароксизмом фибрилляции предсердий, который купировался новокаинамидом, затем был назначен амиодарон в насыщающей дозе. Рана зажила первичным натяжением, и на 10 сутки пациент был направлен в реабилитационное отделение. Боли ангинозного характера не беспокоили, больной продолжил прием рекомендованных препаратов, в т. ч. бисопролола, амиодарона. Через 3–4 нед. после операции вновь стали беспокоить приступы учащенного сердцебиения, по случаю неэффективности самостоятельных попыток купирования затянувшегося пароксизма нарушения ритма вызвал бригаду «03». Введено 600 мг амиодарона в/в кап, синусовый ритм не восстановился и больной госпитализирован в кардиореанимацию.
Данные лабораторного обследования:
Клинический анализ крови
| Клин. ан. крови | Результат | Норма |
|---|
| Лейкоциты | 9.3 | 4,0-9,0х10^9^/л |
| нейтрофилы | 77.9 | 47-72% |
| лимфоциты | 24.3 | 19-37% |
| моноциты | 14.3 | 3,0-11,0% |
| эозинофилы | 2,9 | 0,5-5,0% |
| базофилы | 0.7 | 0-1% |
| Эритроциты | 4.98 | 3,9-5,0х10^12^/л |
| Гемоглобин | 100 | 120-160 г/л |
| Тромбоциты | 579 | 150-400х10^9^/л |
| СОЭ | 45 | 2-20 мм/ч |
{nbsp}
Исследование уровня гормонов щитовидной железы ТТГ – 0,06 ulU/ml (0,34-5,6); св.T4 – 5,19 ng/ml (0,54–1,24); св.T3 – 1,72 ng/ml (0,2–0,5)
Исследование антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ) в крови анти-ТГ – 0,6
IU/ml (< 4,1).
Биохимический анализ крови холестерин общ. – 1,97 ммоль/л, ЛПНП – 1,7 ммоль/л, креатинин – 76 мкмоль/л, (СКФ (МDRD) – 89 мл/мин/1,73м2), АСТ – 21 ЕД/л; АЛТ – 43
ЕД /л; ЛДГ – 167 ЕД/л; общий белок – 68,9 г/л.
Данные инструментальных методов:
На ЭКГ синусовый ритм, ЧСС 62 в мин.
Ширина Р 0,898 с, PQ 0,102 c, QRS 0,972 c, QT 0,42 c, QT(c)
0,431 с (N = 0,360–0,420; 0,420–0,480 с. – «серая зона»).
Зубец Т уплощен (неспецифический признак), регистрируется зубец U (неспецифический признак)
Эхо-КГ: расширение ЛП до 4,2 см; КСР – 3,0; КДР – 5,2; ТМЖП – 1,0; ТдЗСЛЖ – 1,0; ФВ – 74%; уплотнение аорты, створок аортального клапана с регургитацией 1 степени, митральная, трикуспидальная регургитация 1 степени.
Рентгенография органов грудной клетки: Легочные поля без патологических теней. Легочный рисунок умеренно усилен за счет пневмосклероза. Корни малоструктурны, тяжисты. Диафрагма и синусы четкие. Сердце умеренно увеличено влево за счет дуги левого желудочка. Аорта уплотнена
УЗИ ЩЖ: правая доля: длина – 5,2 см; ширина – 1,6 см, толщина 2,0 см, объем 8,8 см3, структура равномерно гетерогенна; расположение обычное, контур ровный, четкий, эхогенность обычная, образования не определяются; левая доля: длина – 4,4 см, ширина – 1,6 см, объем 8,1 см3, структура равномерно гетерогенна, расположение обычное, контур ровный, четкий, эхогенность обычная, образования не определяются. ЦДК показывает отсутствие кровоснабжения.
*Заключение:* эхоструктурных изменений не выявлено.
Поставлен диагноз амиодарон-индуцированный гипертиреоз. Вас пригласили на консультацию для определения дальнейшей тактики.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Образование среднее-строитель, работал на стройке прорабом.
* Питание регулярное, качественное. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
* Семейное положение – женат. Дочь 25 лет. Здорова.
* Наследственность: отец перенес рак мочевого пузыря, у матери пациента был сахарный диабет. Вредные привычки – курит с 25 лет по 5 сигарет в сутки.
* Аллергоанамнез не отягощен.
* С 30 лет болеет язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, протекавшей ранее с частыми обострениями.
Объективный статус
Кожные покровы бледные, влажные, периферических отеков нет. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 117 в мин. АД 150/80 мм рт. ст.
Живот мягкий, незначительно болезненный при пальпации в эпигастрии. Размеры печени не увеличены.
