Онкология - кейс 70

Правильный ответ:

• кор-биопсия опухоли с целью гистологического и иммуногистохимического исследования материала
• цитологическое исследование мазков-отпечатков правого соска
• маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока

Обоснование

Для верификации диагноза злокачественного образования рекомендуется выполнить трепанобиопсию (кор-биопсию) опухоли (желательно под навигационным контролем) с патоморфологическим исследованием опухолевой ткани и определением рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП), HER2 и Ki67 до всех видов лечебных воздействий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_id1c4a[(1)]

При наличии патологических выделений из соска для постановки диагноза необходима цитологическая (мазки-отпечатки) или гистологическая (биопсия соска) верификация диагноза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_k9212s[(1)]

Для выявления новообразований в ткани молочных желез рекомендуется выполнить билатеральную маммографию + УЗИ молочных желез и регионарных зон. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_25c3ap[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_cc57oq[(2)]

Правильный ответ:

• УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
• остеосцинтиграфия
• рентгенография грудной клетки в двух проекциях или КТ органов грудной клетки

Обоснование

Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. В случае если результаты УЗИ органов брюшной полости неоднозначны или малоинформативны, рекомендуется выполнить КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_7j4g9f[(1)]

Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_32glc9[(1)]

Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_9hkd29[(1)]

Правильный ответ:

• cинхронный рак молочных желез: 1) слева T2N0M0, II а ст.; 2) справа рак Педжета TisN0M0, 0 ст.

Обоснование

Диагноз поставлен на основании клинико-рентгенологических данных. Морфологически верифицирован. Согласно классификации по системе TNM (7 издание, 2010 Клиническое стадирование осуществляют на основании результатов проведенного клинического обследования): Т2 – опухоль от 2 см до 5 см в наибольшем измерении; Тis (Paget) – рак Педжета (соска) без признаков опухоли (при наличии опухоли оценку проводят по ее размеру); N0 – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; М0 – нет признаков отдаленных метастазов; https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#span_class_underline_1_5_2_Стадирование_span[(1)]

Правильный ответ:

• люминальный В HER-2 позитивный

Обоснование

Люминальный В HER-2 позитивный подтип предполагает наличие следующих факторов: * рецепторы эстрогенов положительные * HER2 позитивный * Ki67 любой * рецепторы прогестерона любые https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#tab2[(1)]

Правильный ответ:

• двусторонней радикальной мастэктомии ± одномоментная реконструкция + хирургическое стадирование

Обоснование

Учитывая стадию процесса слева, указание по клиническим и маммографическим данным (опухоль подтягивает сосок, есть «дорожка» к соску) поражения центрального отдела, справа поражение соска, наиболее оптимально будет выполнить двустороннюю мастэктомию. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#paragraph_t8t8ne[(1)]

Правильный ответ:

• pT2N1M0 II б

Обоснование

Согласно классификации по системе TNM (7 издание, 2010 патоморфологическое стадирование – на основании заключения морфолога после операции): рТ2 – опухоль от 2 см до 5 см в наибольшем измерении; + N1 – микрометастазы или метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах и/или микроскопическое поражение внутригрудных лимфатических узлов, выявленное по методике исследования (клинически не определяемых) «сторожевых» лимфатических узлов; + М0 – нет признаков отдаленных метастазов; https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#span_class_underline_1_5_2_Стадирование_span[(1)]

Правильный ответ:

• химио-гормонотерапии + таргетной терапии

Обоснование

Рекомендуется план адъювантной лекарственной терапии основывать на принадлежности опухоли к одному из молекулярно-биологических подтипов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#tab3[(1)]

Правильный ответ:

• 4 курса по схеме АС →12 введений Паклитаксела (или 4 курса Доцетаксела) + Трастузумаб

Обоснование

Рекомендуется адъювантную лекарственную терапию начинать с химиотерапии, если таковая показана. При Т2-Т4 (>20 мм) или N+: антрациклины →таксаны + анти-HER2 терапия (с последующей гормонотерапией). Химиотерапия (таксаны) может проводиться одновременно с анти-HER2-терапией, если таковая показана. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#paragraph_cjr435[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#tab2[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#tab3[(3)]

Правильный ответ:

• после завершения химиотерапии, одновременно с анти-HER терапией

Обоснование

Рекомендовано проведение лучевой терапии после мастэктомии: при поражении 1-3 л/у – на мягкие ткани передней грудной стенки, надподключичную зону, ипсилатеральные парастернальные лимфатические узлы, любую часть подмышечной области (как зону риска) РОД 2 Гр, СОД 46-50 Гр (лучевую терапию можно не проводить больным с поражённым 1 лимфатическим узлом без наличия факторов высокого риска развития рецидива опухоли). Лучевая терапия в случае проведения адъювантной химиотерапии проводится через 3-4 недели после окончания запланированного химиотерапевтического лечения. Гормонотерапия, анти-Her2 терапия может проводиться одновременно с лучевой терапией https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_pemp32[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#paragraph_m7ofg4[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_556n2u[(3)]

Правильный ответ:

• ингибиторов ароматазы

Обоснование

Рекомендована адъювантная гормонотерапия всем больным с гормонозависимыми опухолями независимо от возраста, функции яичников, стадии заболевания, HER2 статуса, проведения адъювантной химиотерапии или анти-HER-2 терапии. Гормонозависимыми считаются опухоли с определяемой экспрессией РЭ в ≥1% клеток инвазивного РМЖ. + Ингибиторы ароматазы рекомендуются для адъювантной гормонотерапии рака молочной железы для больных в менопаузе, в том числе достигнутой с помощью овариальной супрессии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_v85opo[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#tab7[(2)]

Правильный ответ:

• эхокардиографии

Обоснование

Не рекомендуется одновременное введение антрациклинов и анти-HER2 препаратов (трастузумаба, пертузумаба) ввиду высокого риска кардиотоксичности; введение анти-HER2 должно начинаться одновременно с безантрациклиновым таксан-содержащим режимом https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#paragraph_uc88au[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#paragraph_n9p40v[(2)]

Правильный ответ:

• остеопороз

Обоснование

Терапия ингибиторами ароматазы ассоциируется с меньшей частотой тромбоэмболических осложнений и рака эндометрия и с большей частотой остеопороза (и связанных с ним переломов костей) по сравнению с тамоксифеном. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#paragraph_g851c1[(1)]