Анестезиология-реаниматология - кейс 163

Правильный ответ:

• хирургическую остановку кровотечения

Обоснование

У пациентов с геморрагическим шоком и известным источником кровотечения необходимо немедленно остановить кровотечение хирургическим путем, если первоначальные меры реанимации и консервативные методы остановки кровотечения безуспешны. https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/#paragraph_6jenm9[(1)] Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Рекомендация 8.

Правильный ответ:

• протромбиновое время, фибриноген и количество тромбоцитов
• уровень гемоглобина и гематокрита
• уровень лактата и дефицита оснований

Обоснование

Рутинная практика для обнаружения коагулопатии включает ранние и повторные определения ПТВ, АЧТВ, фибриногена и количества тромбоцитов и/или метод тромбоэластографии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/#paragraph_jct61i[(1)] Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Рекомендация 16.

Изначально при поступлении пациента с острой массивной кровопотерей необходимо определить группу крови, резус-фактор, уровень гемоглобина и гематокрита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/#paragraph_nj7u14[(1)] Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Рекомендация 13.

Определение лактата и дефицита оснований рекомендуются в качестве чувствительных тестов для оценки и мониторинга степени кровопотери и шока. https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/#paragraph_q2v7n8[(1)] Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Рекомендация 15.

Правильный ответ:

• ДВС-синдром

Обоснование

Если при анализе скрининговых гемостазиологических данных выявляется два и более нарушения, то в первую очередь необходимо исключить ДВС-синдром. https://library.mededtech.ru/rest/documents/periophaemostas/[Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periophaemostas/#paragraph_0rq46r[(1)] Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Рекомендация 4. Комментарии.

Правильный ответ:

• повышение уровня продуктов деградации фибрина

Обоснование

Обязательное условие диагностики ДВС-синдрома – повышение уровня маркеров активации системы гемостаза – фибрин-мономеров, ПДФ и D-димеров. https://library.mededtech.ru/rest/documents/periophaemostas/[Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periophaemostas/#paragraph_0rq46r[(1)] Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «федерация анестезиологов и реаниматологов». Рекомендация 4. Комментарии.

Правильный ответ:

• нормовентиляция; умеренным ПДКВ (до 5 мбар)

Обоснование

Рекомендуется нормовентиляция у пациентов с травмой и острой массивной кровопотерей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/#paragraph_5lgam2[(1)] Рекомендуют раннее применение малого объема вдоха (6-7 мл / кг массы тела) и умеренным ПДКВ (до 5 мбар), особенно у пациентов с травматическим кровотечением, из-за опасности развития ОРДС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/#paragraph_vq9dd9[(2)] Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Рекомендация 6, комментарии. Рекомендация 5.

Правильный ответ:

• систолическое артериальное давление на уровне 80-90

Обоснование

Рекомендуется поддерживать целевое систолическое АД 80-90 мм рт.ст. на начальном этапе помощи до остановки кровотечения после травмы без повреждения головного мозга. https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/#paragraph_6vvka8[(1)] Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Рекомендация 17.

Правильный ответ:

• эритроцитсодержащих сред и тромбоцитарной взвеси

Обоснование

У пациентов с острой массивной кровопотерей рекомендуется поддерживать целевой уровень гемоглобина - 70-90 г/л https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/#paragraph_2ljva1[(1)] Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Рекомендация 26. При наличии кровотечения и при высоком риске его развития (выполнение инвазивных вмешательств при уровне тромбоцитов < 50 тыс/мкл) должна быть осуществлена трансфузия тромбоцитарного концентрата. https://library.mededtech.ru/rest/documents/periophaemostas/[Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periophaemostas/#paragraph_evd1m5[(1)] При наличии кровотечения и удлинения ПТВ и/или АЧТВ показана трансфузия СЗП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/periophaemostas/#paragraph_1fupin[(2)] Стартовая терапия гипофибриногенемии начинается с переливания СЗП. Тяжелая гипофибриногенемия (менее 1,5 г/л), сохраняющаяся несмотря на инфузию СЗП – показание к переливанию криопреципитата. https://library.mededtech.ru/rest/documents/periophaemostas/#paragraph_vjqhsc[(3)] Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов».

Правильный ответ:

• 15

Обоснование

При наличии кровотечения и удлинения ПТВ и/или АЧТВ показана трансфузия СЗП (15 мл/кг). https://library.mededtech.ru/rest/documents/periophaemostas/[Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periophaemostas/#paragraph_1fupin[(1)] Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Рекомендация 12.

Правильный ответ:

• 1 : 1 : 1

Обоснование

При острой массивной кровопотере в соответствие с концепцией Damage Control рекомендуется раннее восполнение факторов свертывания и тромбоцитов во избежание развития коагулопатии. Рекомендуемое соотношение компонентов крови составляет при этом 1 : 1 : 1 (эритроциты : СЗП : тромбоциты). https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/#paragraph_bhkb4k[(1)] Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Рекомендация 38. Комментарии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/periophaemostas/[Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periophaemostas/#paragraph_1c3rvk[(1)] Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Рекомендация 26. Комментарии.

Правильный ответ:

• транексамовой кислоты

Обоснование

Рекомендуют, чтобы протоколы по тактике ведения пациентов с кровотечением учитывали введение первой дозы транексамовой кислоты еще на пути в больницу (уровень убедительности рекомендаций IIа, уровень достоверности доказательств – С). Транексамовая кислота — синтетический аналог лизина, который является конкурирующим ингибитором профибринолизина. ε-Аминокапроновая кислота является также синтетическим аналогом лизина, активность которого в 10 раз слабее, чем транексамовой кислоты. Ее применяют в нагрузочной дозе 150 мг/кг, с последующей непрерывной инфузией 15 мг/кг/ч. Апротинин противопоказан у пациентов с кровотечением вследствие травмы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/periophaemostas/[Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periophaemostas/#paragraph_n6sce3[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periophaemostas/#paragraph_147osj[(2)] Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Рекомендация 29.

Правильный ответ:

• 70-90

Обоснование

Рекомендуется поддерживать целевой уровень гемоглобина - 70-90 г/л (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С). https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/#paragraph_2ljva1[(1)] Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Рекомендация 26.

Правильный ответ:

• только лишь своевременное лечение основной патологии

Обоснование

В настоящее время для лечения тромботической формы ДВС-синдрома нет убедительных рекомендаций кроме своевременного лечения основной патологии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/haemostasisobstetrics/[Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Интенсивная терапия синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром, коагулопатия) в акушерстве. 2019 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/haemostasisobstetrics/#paragraph_4av4oa[(1)]