Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приём к участковому терапевту обратилась пациентка 60 лет
Жалобы
На периодические повышения АД (по результатам самостоятельных измерений) до 165/90 мм рт. ст., сопровождающиеся слабостью в теменной области, периодическую сухость во рту.
Анамнез заболевания
Впервые отметила подъемы АД до 150/90 мм рт.ст. в 54 года (при рабочих цифрах 120-130/80-85 мм рт.ст.). Постоянной антигипертензивной терапии не получала. Периодически принимала каптоприл 25 мг при подъемах АД с удовлетворительным эффектом. 2 года назад поставлен диагноз сахарного диабета 2 типа, в связи с чем принимает метформин 1000 мг/сутки.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась нормально.
• Работала инженером, в настоящее время - пенсионерка.
• Перенесённые заболевания: хронический бескаменный холецистит.
• Беременности – 1, роды – 1.
• Наследственность: мать – гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа, умерла от инсульта в 78 лет. Отец – умер в возрасте 75 лет (острый инфаркт миокарда (ОИМ)). Сестра – АГ 2 степени.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Вредные привычки: нет.
• Диету с ограничением поваренной соли, углеводов, животных жиров не соблюдает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, вес - 80 кг, рост – 170 см. Окружность талии - 85 см. ИМТ = 27,6 кг/м2. Т тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены. Ксантелазмы век. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 76 в мин. АД - 166/92 мм рт. ст. Отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови, липидный спектр
Показатель
Результат
Нормы
Общий белок
68,5
57-82 г/л
Глюкоза
6,3
4,1–5,9 ммоль/л
Креатинин
0,93
0,5-1,3 мг/дл
Мочевая кислота
360
143-417 мкмоль/л
Натрий
143
132-150 ммоль/л
Калий
4,5
3,5-5,5 ммоль/л
Общий холестерин
6,7
3,88-6,47 ммоль/л
Холестерин ЛПВП
0,6
0,7-2,3 ммоль/л
Холестерин ЛПНП
6,5
2,6-4,2 ммоль/л
Триглицериды
4,0
0,57-2,28 ммоль/л
Гликозилированный гемоглобин
6,2
<6,0 %
Общий анализ мочи
Наименование
Результат
Референсные значения
Цвет
Соломенно-желтый
Прозрачность
Полная
Относительная плотность
1015
1003-1035
Реакция
кислая
Белок
отриц.
Глюкоза (сахар)
отриц.
Реакция на кровь
отриц.
Билирубин
отриц.
Желчные кислоты
отриц.
Эпителий плоский
немного
Лейкоциты
1-3 в п/зр.
Цилиндры гиалиновые
отриц.
Цилиндры зернистые
отриц.
Цилиндры восковидные
отриц.
Цилиндры эпителиальные
отриц.
Цилиндры лейкоцитарные
отриц.
Цилиндры эритроцитарные
отриц.
Слизь
умеренное к-во
Соли
немного
Бактерии
немного
Общий анализ крови
Показатель
Результат
Нормы
Эритроциты (RBC), *10^12^/л
4,2
м. 4,4-5,0 +
ж. 3,8-4,5
Гемоглобин (Hb), г/л
130
м. 130-160 +
ж. 120-140
Цветовой показатель (ЦП)
0,93
0,8-1,0
Тромбоциты (PLT), *10^9^/л
280,5
180-320
Лейкоциты (WBC), *10^9^/л
5,9
4-9
Лейкоцитарная формула
Нейтрофилы, %
60,2
47-72
Эозинофилы, %
2,9
1-5
Базофилы, %
1,1
0-1
Лимфоциты, %
31,5
19-37
Моноциты, %
4,3
2-10
СОЭ, мм/ч
7
м. 2-10 +
ж. 2-15
Определение уровня паратгормона
Показатель
Значение
Норма (референсные значения)
паратгормон
2,5
1,2-5,7 пмоль/л
Результаты инструментальных методов обследования
Суточное мониторирование АД
При суточном мониторировании АД (СМАД) (на терапии) в дневное время – стойкая систоло-диастолическая гипертония. Максимальные цифры АД днем – 170/96 мм рт.ст. В ночное время – нормотония по САД и ДАД. Вариабельность САД и ДАД нормальная в течение всего периода мониторирования. Нарушен суточный профиль АД по САД и ДАД – over-dipper. ЧСС средняя дневная – 88/мин., ЧСС средняя ночная – 76/мин. Повышены величина и скорость утреннего подъема АД.
Электрокардиография
ЭКГ 2.jpg
Эхокардиография (Эхо-КГ)
Полость левого желудочка: Dd-4,3 (N до 5,5 см); KDO-56; KSO- 27 мл. КДР -3,4 см. Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,3 (N до 1,0 см); ЗС 1,4 (N до 1,1 см). ММЛЖ – 140 г. ИММЛЖ – 77,8. ФИ=65%(N от 55%). Нарушение локальной сократимости: нет. Полость правого желудочка: 2,6 см. Левое предсердие: объем - 33 мл. КСР – 3,0 см. Правое предсердие : объем - 29 мл. Межпредсердная перегородка не утолщена. Нижняя полая вена: не расширена, коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%. Митральный клапан: не изменен, Р макс.= 2,4 мм рт. ст., митральной регургитации нет. Аортальный клапан: не изменен. Р макс.= 5,7 мм рт. ст., аортальной регургитации нет. Трикуспидальный клапан не изменен, трикуспидальной регургитации нет. Клапан легочной артерии: не лоцируется. Диаметр корня аорты 3,9 см. Стенки аорты утолщены, уплотнены. Жидкости в полости перикарда нет.
*Заключение*: гипертрофия миокарда левого желудочка, атеросклероз аорты.
Ультразвуковое исследование почек
Правая почка: положение обычное, размеры 101*50 мм, толщина паренхимы 18 мм, структура паренхимы: кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, полостная система не расширена.
Левая почка: положение обычное, размеры 103*52 мм, толщина паренхимы 18 мм, структура паренхимы: кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, полостная система не расширена.
Надпочечники не увеличены.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ крови
биохимический анализ крови, липидный спектр
общий анализ мочи
Обоснование
Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (гемоглобин/гематокрит, лейкоциты, тромбоциты).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_s67eru[(1)]
Для выявления предиабета, СД и оценки сердечно-сосудистого риска всем пациентам с АГ рекомендуется исследование уровня глюкозы в венозной крови. Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови.
Всем пациентам с АГ для выявления электролитных нарушений и дифференциального диагноза с вторичной АГ рекомендуется исследование уровня калия и натрия в крови.
Всем пациентам с АГ для выявления гиперурикемии рекомендуется исследование уровня мочевой кислоты в крови.
Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_arereg[(1)]
Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, количественной оценкой альбуминурии или отношения альбумин/креатинин (оптимально).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_eiij5i[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ультразвуковое исследование почек
эхокардиография (Эхо-КГ)
электрокардиография
суточное мониторирование АД
Обоснование
Всем пациентам с нарушением функции почек, альбуминурией и при подозрении на вторичную АГ рекомендуется проведение УЗИ (ультразвукового исследования) почек и дуплексного сканирования артерий почек с целью оценки размеров, структуры, а также наличия врожденных аномалий почек или стеноза почечных артерий.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_62g9cf[(12)]
Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка рекомендуется проведение ЭхоКГ для выявления степени ГЛЖ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_15q5g3[(1)]
Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_lk1qcl[(1)]
СМАД:
* Позволяет идентифицировать гипертензию «белого халата» и маскированную гипертензию
* Более существенная прогностическая значимость
* Ночные измерения
* Измерения проводятся в условиях реальной жизни
* Дополнительное прогностическое значение разных фенотипов АД
* Большой объем информации на основании одного исследования, включая краткосрочную вариабельность АД
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p8_g2[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Артериальная гипертония (АГ) II стадии, 2 степени. Риск высокий
Обоснование
При формулировке диагноза необходимо указать стадию гипертонической болезни, степень повышения АД (степень АГ), обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ. Если пациент принимает антигипертензивную терапию, то в диагнозе указывается наличие контроля АД (контролируемая/неконтролируемая АГ).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#2_2_Принципы_формулировки_диагноза_при_АГ[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p1_g3[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, избыточная масса тела
Обоснование
При формулировании диагноза максимально полно должны быть отражены ФР, ПОМ, ССЗ, ХБП и категория сердечно-сосудистого риска.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_l09v3d[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
140
Обоснование
Повышение АД, измеренного в медицинском учреждении выше 140 и/или 90 мм рт. ст. на двух разных визитах, за исключением тяжелой АГ (АГ 3-й степени, особенно у пациентов высокого риска) и/или повышения АД при измерении вне медицинского учреждения (по данным СМАД и/или ДМАД) при условии экономической и логистической целесообразности.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_4rp5rr[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
САД: 160-179, ДАД: 100-109
Обоснование
АГ 2 степени: САД в пределах 160-179 мм рт.ст. и/или ДАД в пределах 100-109 мм рт.ст.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p2_g1[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
показано
Обоснование
У пациентов с СД 2 типа очень высокого риска – снижение ХС ЛНП ≥ 50%, целевой уровень ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/aid_2020.1.02_0/[Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации, VII пересмотр. 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/aid_2020.1.02_0/#tab21[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
70-79
Обоснование
Всем пациентам с АГ вне зависимости от возраста, уровня риска и наличия сопутствующих заболеваний рекомендуется снижать ДАД до целевых значений 70–79 мм рт. ст.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_1bggme[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1,8
Обоснование
У пациентов с СД 2 типа высокого риска – снижение ХС ЛНП ≥ 50%, целевой уровень ХС ЛНП < 1,8 ммоль/л.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/aid_2020.1.02_0/[Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации, VII пересмотр. 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/aid_2020.1.02_0/#tab21[(1)]
ИАПФ и БРА снижают альбуминурию в большей степени, чем другие антигипертензивные препараты, и эффективно замедляют прогрессирование диабетической и недиабетической ХБП [99]. По данным метаанализов, блокаторы РААС — единственные из всех антигипертензивных препаратов доказанно снижают риск терминальной ХБП.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_n7kjpe[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
30
Обоснование
Всем пациентам с АГ в связи с доказанным положительным эффектом на уровень СС смертности рекомендуются регулярные аэробные физические упражнения (не менее 30 минут динамических упражнений умеренной интенсивности 5–7 дней в неделю).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_ktmc4d[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
120-130
Обоснование
Пациентам моложе 65 лет и без ХБП, получающих антигипертензивную терапию, рекомендуется снижать САД до значений 120–130 мм рт. ст., в связи с доказанным влиянием вмешательства на СС риск.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_tkj17u[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Артериальная гипертония (АГ) II стадии, 2 степени. Риск высокий
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
