Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
JustificationJustification
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент К. 77 лет, токарь, на пенсии, обратился к врачу-терапевту.
Жалобы
Одышка экспираторная при умеренной физической нагрузке
Кашель, сильнее по утрам, с периодическим отхождением вязкой слизистой мокроты. В последние 3 дня мокрота стала гнойной, наросли слабость и потливость.
Анамнез заболевания
До 2009г. в течение многих лет беспокоит кашель с регулярным отхождением небольшого количества мокроты по утрам; во время ОРВИ длительно сохраняющийся кашель со слизисто-гнойной мокротой, субфебрильная температура тела, принимал антибактериальную терапию.
В 2009г. госпитализирован в стационар в связи с появлением (впервые) и нарастанием экспираторной одышки на фоне ОРВИ, кашля со слизисто-гнойной мокротой, повышением температуры до 38°С; проводилась антибактериальная терапия; впервые установлен диагноз ХОБЛ.
В 2013 году – обострение с выраженной экспираторной одышкой, госпитализирован, после госпитализации назначена базисная терапия Симбикортом 160/4,5 мкг по 2 вдоха 2 раза в сутки.
2016 г. (декабрь) – госпитализация в связи с обострением ХОБЛ, получал антибиотикотерапию (название препаратов не помнит)
2018 г. (сентябрь) – обострение ХОБЛ, лечился амбулаторно, получал антибиотикотерапию (название препаратов не помнит)
В последний год получает Симбикорт 160/4,5 мкг по 2 вдоха 2 раза в сутки, потребность в приеме Беродуала через дозированный аэрозольный ингалятор по 4-6 раз в сутки.
За последний год – всего 2 обострения, 1 из них - с госпитализацией и лечением АБ.
Оценка по шкале CAT = 21, по шкале mMRC = 3.
Анамнез жизни
* Курил в прошлом по 1,5 пачки сигарет в течение 26 лет, что соответствует 39 пачка/лет. Последние 4 года не курит.
* Профессиональные вредности: пыль, пары при сварке.
* Наследственность: не отягощена по атопии.
* Аллергологический анамнез: сенсибилизации не отмечается.
* Эпидемиологический анамнез не отягощён.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 стадии, Артериальная гипертензия 1 степени, риск ССО 2.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Масса тела снижена. Рост 167 см, вес 55 кг, ИМТ=21,48.
Кожные покровы и слизистые с признаками цианоза. Грудная клетка бочкообразной формы. Расширение межреберных промежутков. ЧДД 18-20 раз в мин. В легких – коробочный оттенок перкуторного тона, аускультативно дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, выслушиваются сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких. SaO2 - 89%.
Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 125/70 мм рт. ст. Пульс - 69 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Размеры по Курлову 9х8х7 см. Периферических отеков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
Лейкоциты 9,9х109/л, с/я – 72%, п/я – 6%, Л – 18%, М – 4%. СОЭ 18 мм/ч.
Цитологическое исследование мокроты
По данным цитологического исследования мокроты выявлено значительное нейтрофильное воспаление, значительное количество нейтрофилов – 41%, умеренная эозинофилия, выраженная макрофагальная реакция, слизь, клеточный детрит в большом количестве. Атипичных клеток не обнаружено.
Культуральное микробиологическое исследование
Обнаружен рост Haemophilus influenzae 5{asterisk}106. Чувствительный к амоксициллину, цефтриаксону. Устойчив к кларитромицину, азитромицину.
Анализ крови на C-реактивный белок
Уровень C-реактивного белка = 15 мг/л (норма 0-5 мг/л)
Анализ крови на Д25-ОН
42,2 нг/мл
Результаты инструментальных методов обследования
Спирометрия
Пол: М Возраст: 77 Рост: 167 Вес:55
[options="header", cols="25%,^15%,^15%,^15%,^15%,^15%,^15%"]
|====
a| Параметр a| Должные
Клемент Р. и др. 84г., 94 г. 2+^a| Исходные величины 2+^a| После вентолина a| Измен. % к исх.
a|
a|
a| Фактич. a| % к дол. a| Фактич. a| % к дол. a|
a|
6+^a| Статические легочные объемы
a| ОЕЛ (л) a| 6,09 a| 9,51 a| 156,1 Р a| 8,64 a| 141,8 Р a| -9,15
a| ЖЕЛ (л) a| 3,51 a| 2,73 a| 77,9 У a| 3,07 a| 87,6 Н a| 12,45
a| РО вд (л) a|
a| 1,00 a|
a| 1,29 a|
a|
a| РО выд (л) a|
a| 0,98 a|
a| 0,81 a|
a|
a| ДО (л) a|
a| 0,75 a|
a| 0,88 a|
a|
a| ФОЕ (л) a| 3,12 a| 7,77 a| 249,0 Р a| 6,94 a| 222,4 Р a| -10,68
a| ООЛ (л) a| 2,59 a| 6,78 a| 262,2 Р a| 5,57 a| 215,4 Р a| -17,85
a| ООЛ/ОЕЛ (%) a| 41,41 a| 71,30 a| 172,2 Р a| 64,50 a| 155,8 З a| -9,54
a|
6+^a| Бронхиальная проходимость
a| ФЖЕЛ (л) a| 3,51 a| 2,58 a| 73,6 a| 2,80 a| 79,9 a| 8,53
a| ОФВ1 (л) a| 2,61 a| 0,96 a| 36,8 Р a| 0,96 a| 36,8 Р a| 0,00
a| СОС25-75 (л/с) a| 3,01 a| 0,28 a| 9,3 Р a| 0,27 a| 9,0 Р a| -3,57
a| ОФВ1/ЖЕЛ (%) a| 73,51 a| 35,16 a| 47,8 Р a| 32,32 a| 44,0 Р a| -8,08
a| ПОС выд (л/с) a| 6,85 a| 2,57 a| 37,5 Р a| 2,83 a| 41,3 Р a| 10,12
a| МОС50 выд (л/с) a| 3,75 a| 0,34 a| 9,1 Р a| 0,32 a| 8,5 Р a| -5,88
a| МОС75 выд (л/с) a| 1,60 a| 0,12 a| 7,5 Р a| 0,13 a| 8,1 Р a| 8,33
a| ПОС вд (л/с) a|
a| 3,96 a|
a| 3,75 a|
a|
a| МОС50 вд (л/с) a|
a| 3,66 a|
a| 3,30 a|
a|
a| МОС50 выд/МОС 50 вд a|
a| 0,09 a|
a| 0,10 a|
a|
a| Raw (смН~2~О/л/с) a|
a| 7,19 a| Р a| 6,41 a| З a|
a| Raw вд (смН~2~О/л/с) a|
a| 4,76 a|
a| 4,49 a|
a|
a| Raw выд (смН~2~О/л/с) a|
a| 15,14 a|
a| 12,91 a|
a|
a| SGaw (1/ смН~2~О 1/с) a| 0,110 a| 0,017 a| 15,5 Р a| 0,021 a| 19,1 Р a| 23,53
|====
{nbsp}
*Заключение:* Обструктивный тип структуры ОЕЛ. Резкие обструктивные нарушения вентиляционной способности легких. Бронхоспазм не выявлен.
Выполнение бронходилатационного теста
Отрицательный
Пульсоксиметрия
SaO2 89% при дыхании комнатным воздухом
Рентгенография органов грудной клетки
Rg органов грудной клетки – на Rg грудной клетки инфильтрации в легочной ткани не определяется, легочный рисунок обеднен в верхних отделах обоих легких. Диафрагма низко расположена, уплощена. Сердечная тень в размерах не увеличена.
Дополнительная информация
Дополнительная информация
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
цитологическое исследование мокроты
культуральное микробиологическое исследование
клинический анализ крови
анализ крови на C-реактивный белок
Обоснование
Из числа лабораторных методов диагностики к обязательно выполняемым при ХОБЛ относятся исследования клинического анализа крови и цитологии мокроты.
Российское респираторное общество. Руководство. РЕСПИРАТОРНАЯ МЕДИЦИНА. Под ред. академика РАН А.Г. Чучалина, 2-е изд, Т.1, 2017г. +
8.5 Хроническая обструктивная болезнь легких
https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_08e24f#paragraph_08e24f[(1)]
Проведение культурального микробиологического исследования целесообразно проводить при прогрессировании инфекционного процесса и использовать для подбора рациональной антибиотикотерапии.
Российское респираторное общество. Руководство. РЕСПИРАТОРНАЯ МЕДИЦИНА. Под ред. академика РАН А.Г. Чучалина, 2-е изд, Т.1, 2017г. +
8.5 Хроническая обструктивная болезнь легких
https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_n1hkk9#paragraph_n1hkk9[(1)]
Из числа лабораторных методов диагностики к обязательно выполняемым при ХОБЛ относятся исследования клинического анализа крови и цитологии мокроты.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_ghbfb3[(1)]
Для улучшения диагностики и подходов к терапии обострений ХОБЛ рекомендуется использование биомаркеров, таких как C-реактивный белок. Пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение антибактериальной терапии при повышении уровня C-реактивного белка >= 10 мг/л
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_h7otke[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пульсоксиметрию
рентгенографию органов грудной клетки
спирометрию
выполнение бронходилатационного теста
Обоснование
У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_ve3o34[(1)]
Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_bbgugk[(1)]
Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях спирометрии построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_cl5d29[(1)]
При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_s29n41[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ХОБЛ. IV стадия. Тяжелая степень бронхиальной обструкции (GOLD3). С выраженными клиническими симптомами. Высокий риск обострений. Фаза обострения
Обоснование
Диагноз ХОБЛ рекомендуется устанавливать на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования и исключения других заболеваний. У больного имеются основные симптомы ХОБЛ – это одышка при физической нагрузке, снижение переносимости физических нагрузок и хронический кашель. Положительный статус курения - индекс курящего человека около 39 пачек-лет.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_4gh5i2[(1)]
При физикальном обследовании выявлены признаки обструкции бронхов, эмфиземы, дыхательной недостаточности, характерные для ХОБЛ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_f2lqd8[(2)]
Данные рентгенографии и КТВР выявляют признаки эмфиземы и пневмосклероза. При спирометрии выявлены обструктивные нарушения, в пробе с бронхолитиком обструкция необратима (ОФВ1=36,8% от должного до и после применения бронхолитика, что соответствует GOLD3; ОФВ1/ЖЕЛ после бронхолитика=32,32), прироста ОФВ1 нет, что подтверждает диагноз ХОБЛ.
Высокий риск обострений, 2 обострения за последний год, GOLD3, САТ ≥10, mМRC≥2
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_ol64n3[(3)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тяжелая
Обоснование
ОФВ1 = 36,8% больше 30% и меньше 50%. ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 (70%)
{nbsp}
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#tab1[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
высокого
Обоснование
При наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (то есть тяжелого обострения), его следует относить к группе высокого риска.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_u33s6p[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
сильная
Обоснование
Оценка выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT ≥ 10, mMRC ≥2), невыраженные (CAT < 10, mMRC < 2);
CAT
0 – 10 баллов – Незначительное влияние ХОБЛ на жизнь пациента
11 – 20 баллов – Умеренное влияние ХОБЛ на жизнь пациента
21 – 30 баллов – Сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента
31 – 40 баллов – Чрезвычайно сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_24bfib[(1)]
в терапевтическом (пульмонологическом) отделении стационара
Обоснование
ХОБЛ рекомендовано лечить в условиях пульмонологического стационара в следующих случаях: значительное увеличение интенсивности и/или появление новых клинических симптомов (одышка в покое, нестабильная гемодинамика, ухудшение психического состояния, цианоз, периферические отеки, признаки утомления дыхательных мышц), падение SaO2 < 90% (или на 4% и более от исходной) невозможность купировать обострение с помощью первоначальной терапии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_v6mcn2[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_m3ldo6[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ингаляционный глюкокортикоидный препарат
Обоснование
Пациентам с ХОБЛ и частыми обострениями (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) рекомендуется назначение ИГКС в дополнение к ДДБД
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_l1l33j[(1)]
Пациентам с ХОБЛ и частыми обострениями (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) также рекомендуется назначение ИГКС в дополнение к ДДБД
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_uu436j[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
амоксиклав
Обоснование
Выбор АБ осуществляется с учетом АБ-граммы: Обнаружен рост _Haemophilus influenzae_ 5*106, чувствительный к амоксиклаву, цефтриаксону. Что соответствует КР: В качестве антибактериальных препаратов 1-й линии для пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендуются либо амоксициллин + клавулановая кислота, либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин{asterisk}{asterisk} или моксифлоксацин{asterisk}{asterisk})
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_hq4u0q[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
остановка дыхания
Обоснование
Проведение ИВЛ при ОДН на фоне обострения ХОБЛ рекомендуется при наличии следующих показаний.
Абсолютные показания:
* Остановка дыхания;
* Выраженные нарушения сознания (сопор, кома);
* Нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление < 70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений < 50/мин или > 160/мин);
* Утомление дыхательной мускулатуры
* Относительные показания:
* Частота дыхания > 35/мин;
* рН артериальной крови < 7,25;
* РаО2 < 45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_knkt40[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
ХОБЛ. IV стадия. Тяжелая степень бронхиальной обструкции (GOLD3). С выраженными клиническими симптомами. Высокий риск обострений. Фаза обострения
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
