Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Скорая медицинская помощь - кейс 188

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 56 лет доставлена скорой помощью в СОСМП.

Жалобы

На затянувшийся приступ удушья, приступообразный сухой кашель, сердцебиение, резкую слабость.

Анамнез заболевания

Приступы удушья беспокоят 15 лет. Сначала приступы беспокоили только при контакте с аллергеном (была выявлена сенсибилизация к домашней пыли), а последний год беспокоят ежедневно. В межприступный период беспокоит приступообразный кашель с небольшим количеством трудноотделяемой слизистой мокроты, экспираторная одышка при незначительной физической нагрузке. Постоянно принимает симбикорт, таблетированные глюкокортикостероиды (3 таблетки метилпреднизолона в сутки). За последний год 3 раза лечилась стационарно. Ухудшение самочувствия отмечает последние сутки: усилилась одышка, перестала отходить мокрота, было 4 приступа удушья, причем последний самостоятельно купировать не смогла.

Анамнез жизни

* Хронические заболевания: ГБ, хронический калькулезный холецистит; * не курит, алкоголем не злоупотребляет; * профессиональных вредностей не имеет; * аллергологический анамнез: пылевая сенсибилизация; * аппендэктомия в детстве.

Объективный статус

Объективно: Рост 156 см, вес 83 кг, ИМТ 34,3 кг/м2, общее состояние тяжелое, больная возбуждена. Не может произнести фразу на одном выдохе. Положение тела вынужденное – сидя с фиксированным плечевым поясом, отмечается диффузный цианоз кожных покровов. Грудная клетка в состоянии максимального вдоха, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Слышны дистанционные хрипы. ЧДД 40 в 1мин. При пальпации голосовое дрожание ослаблено, перкуторно коробочный звук, смещение нижних границ легких вниз и резкое ограничение их подвижности, аускультативно – в нижних отделах дыхание не выслушивается, в верхних отделах – жесткое, с умеренным количеством сухих хрипов, бронхофония ослаблена. Тоны сердца приглушены, ЧСС 120 в 1мин. АД 130/90 мм рт. ст. Живот при поверхностной ориентировочной пальпации мягкий, безболезненный. Проведение глубокой пальпации невозможно из-за тяжести состояния больной. Стул, диурез в норме. SpO2 = 88%.

Результаты лабораторных методов обследования

Газы артериальной крови и КОС

рН = 7,29; Na{plus} = 140 ммоль/л; Cl =100 ммоль/л; рС02 = 67 мм. рт. ст.; К{plus}= 4,5 ммоль/л; АВ = 16,5 ммоль/л; акт. НСO3 = 16,5 ммоль/л; SB = 20,0 ммоль/л; BE = (-8,5 ммоль/л); R = (140 {plus} 4,5) - (16,5{plus}100) = 28 ммоль/л.

Клинический анализ крови

|==== 20+h| Эритроциты 7+^h| 4.8 8+^h| 10^12^/л 15+^h| (3.7 - 4.7) 20+a| Гемоглобин 7+^a| 145 8+^a| г/л 15+^a| (115 - 145) 20+a| Цветовой показатель 15+^a| 0.89 15+^a| (0.85 - 1.05) 20+a| Гематокрит 7+^a| 42.1 8+^a| % 15+^a| (36.0 - 42.0) 20+a| Средний объем эритроцита 7+^a| 89.8 8+^a| фл 15+^a| (85.0 - 105.0) 20+a| Среднее содержание Hb в эритроц. 7+^a| 29.8 8+^a| пг 15+^a| (24.0 - 33.0) 20+a| Средняя концентрация Hb в эритроц. 7+^a| 310 8+^a| г/л 15+^a| (300 - 380) 20+a| Индекс распределения по объему эритр. 7+^a| 13.8 8+^a| % 15+^a| (11.5 - 15.5) 20+a| Индекс распределения по объему эритр. 7+^a| 44.8 8+^a| фл 15+^a| (35.3 - 48.9) 20+a| Тромбоциты 7+^a| 316 8+^a| 10^9^/л 15+^a| (150 - 400) 20+a| Ширина распеределения тромб. по объему 7+^a| 9.80 8+^a| фл 15+^a| (9.00 - 17.00) 20+a| Средний объем тромбоцита 7+^a| 9.3 8+^a| фл 15+^a| (7.4 - 10.4) 20+a| Процент крупных тромбоцитов 7+^a| 19.5 8+^a| % 15+^a| (10.7 - 45.0) 20+a| Число крупных тромбоцитов 7+^a| 20 23+^a| {asterisk}10^9^/л 20+a| Тромбокрит 7+^a| 0.29 8+^a| % 15+^a| (0.15 - 0.40) 14+a| Нормоциты 4+^a| 0.1> 2+^a| % 10+^a| (<0.0) 5+^a| 0.01> 5+^a| 10^9^/л 10+^a| (<0.00) 20+a| Лейкоциты 7+^a| 9.67 8+^a| 10^9^/л 15+^a| (4.00 - 8.80) 14+a| 16+^a| относительные 20+^a| абсолютные 14+a| Незрелые гранулоциты 4+^a| 0.5 12+^a| % 5+^a| 0.04 15+^a| 10^9^/л 14+a| Нейтрофилы 4+^a| 71.1 2+^a| % 10+^a| (46.0 - 72.0) 5+^a| 5.77> 5+^a| 10^9^/л 10+^a| (2.20 - 4.80) 14+a| Лимфоциты 4+^a| 17.5< 2+^a| % 10+^a| (18.0 - 40.0) 5+^a| 1.4 5+^a| 10^9^/л 10+^a| (1.2 - 2.5) 14+a| Моноциты 4+^a| 9.5> 2+^a| % 10+^a| (0.0 - 9.0) 5+^a| 0.77> 5+^a| 10^9^/л 10+^a| (0.09 - 0.60) 14+a| Базофилы 4+^a| 0.4 2+^a| % 10+^a| (0.0 - 1.0) 5+^a| 0.032 5+^a| 10^9^/л 10+^a| (0.000 - 0.065) 14+a| Эозинофилы 4+^a| 1.5 2+^a| % 10+^a| (0.0 - 5.0) 5+^a| 0.122 5+^a| 10^9^/л 10+^a| (0.000 - 0.300) |====

Биохимический анализ крови

Общий белок 74 г/л; глюкоза 5,5 ммоль/л; креатинин 65 ммоль/л; общий билирубин 15 мкмоль/л; АЛТ 20 ЕД/л; АСТ 15 ЕД/л; Na = 140 ммоль/л; К= 4,5 ммоль/л

Общий IgE

500 МЕ\мл (норма <100 МЕ/мл)

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях

В легких без очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких не расширены, структурны. Синусы свободны. Определяется повышение прозрачности легочных полей, обеднение периферической сосудистой сети, расширение межреберных промежутков, горизонтальный ход ребер, низкое стояние диафрагмы.

ЭКГ

Дополнительная информация

В течение 6 часов состояние пациентки без динамики, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, психомоторное возбуждение сменилось сонливостью, заторможенностью пациентки, брадипноэ 10 дыхательных движений в минуту.

Вопросы по задаче

План обследования

Для постановки диагноза данной пациентке в условиях стационарного отделения скорой медицинской помощи (СОСМП) необходимо выполнить такие лабораторные методы исследования как

Отметьте все подходящие варианты.

газы артериальной крови и кислотно-основное состояние (КОС)общий IgEС-реактивный белокбиохимический анализ кровиКФК-МВклинический анализ крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

газы артериальной крови и кислотно-основное состояние (КОС)
биохимический анализ крови
клинический анализ крови

Обоснование

Пациентам со снижением сатурации крови кислородом (SpO₂)≤92% и/или другими признаками угрожающей жизни БА, рекомендуется проводить исследование газов артериальной крови Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2019 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2019 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019/#list_item_ci640[(1)]

План обследования больного включает следующие мероприятия: * оценка тяжести состояния пациента * постоянное мониторирование ЧСС, ЭКГ (признаки ишемии миокарда); * регулярное измерение АД непрямым методом; * пульсоксиметрия; * регулярное определение ЧД; * мониторинг ПСВ; * общий анализ крови; * развернутый биохимический анализ крови (уровень калия); * определение газового состава крови и КОС у больных с ПСВ <50% должного значения. Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970447420/?anchor=list_item_m7enni#list_item_m7enni[(1)]

План обследования

Для постановки диагноза данной пациентке в условиях СОСМП необходимо выполнить инструментальные методы исследования

Отметьте все подходящие варианты.

электрокардиографию (ЭКГ)компьютерную томографическую ангиографию (КТ-ангиографию) ЛАультразвуковое исследование плевральных полостейультразвуковое исследование щитовидной железырентгенографию органов грудной клетки в двух проекцияхдопплерографию сосудов шеи

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

электрокардиографию (ЭКГ)
рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях

Обоснование

Рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции рекомендуется проводить пациентам с обострением БА для исключения медиастинальной эмфиземы или пневмоторакса, при подозрении на пневмонию, клинических признаках угрожающего жизни обострения, необходимости механической вентиляции легких. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2019 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019/#list_item_6ijjk[(1)]

Диагноз

На основании результатов клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования больной может быть установлен диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Тяжелая бронхиальная астма. Обострение тяжелой степениСредне-тяжелая бронхиальная астма. Обострение средней степени тяжестиСредне-тяжелая бронхиальная астма. Обострение тяжелой степениТяжелая бронхиальная астма. Обострение легкой степени тяжести

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Тяжелая бронхиальная астма. Обострение тяжелой степени

Обоснование

Тяжесть БА у пациентов, получающих лечение, оценивается ретроспективно, исходя из необходимого для контроля симптомов и обострений объема терапии. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2019 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2019 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019/#paragraph_59n1ne[(1)] Пациентка постоянно принимает системные ГКС, при этом у нее сохраняются ежедневные симптомы, что соответствует 5 ступени. + Больные с любой степенью тяжести БА могут иметь легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения. У ряда больных с интермиттирующей БА наблюдаются тяжелые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией. + У пациентки имеются признаки тяжелого обострения: ЧДД 40 в мин, пульс 120 в мин, невозможность произнести фразу на одном выдохе https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019/#table_5[(2)] А снижение сатурации менее 92%, цианоз, участки «немого легкого» характеризуют ее состояние ка жизнеугрожающее. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019/#table_5[(3)]

Диагноз

Для оценки степени тяжести обострения бронхиальной астмы у данной пациентки необходимо контролировать не только клинические характеристики (частоту дыхания, частоту сердечных сокращений), но и

Отметьте все подходящие варианты.

электрокардиограмму (ЭКГ) и клинический анализ кровипиковую скорость выдоха и SpO2частоту использования короткодействующих бета-агонистовсистолическое артериальное давление и газы крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

пиковую скорость выдоха и SpO2

Обоснование

Рекомендуется регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности частоту дыхания, частоту сердечных сокращений, ПСВ и показатели пульсоксиметрии Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2019 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2019 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019/#list_item_4790h[(1)]

Лечение

Обязательный объем терапии в СтОСМП включает постоянные ингаляции

Отметьте все подходящие варианты.

фенотерола 1 мгамброксола 5 млбудесонида 2 мгувлажненного кислорода 1–4 л/мин

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

увлажненного кислорода 1–4 л/мин

Обоснование

Обязательный объем терапии в СтОСМП включает: - постоянные ингаляции увлажненного кислорода 1–4 л/мин. Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970447420/?anchor=list_item_22eo11#list_item_22eo11[(1)]

Лечение

Поток подаваемого больному кислорода следует титровать под контролем пульсоксиметрии, чтобы поддерживать SaO2 не ниже _____ %

Отметьте все подходящие варианты.

95999290

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Обязательный объем терапии в СтОСМП включает: постоянные ингаляции увлажненного кислорода 1–4 л/мин. Оптимальным является использование назофарингеального катетера, с помощью которого обеспечивается достаточно высокая концентрация кислорода во вдыхаемом газе. У наиболее тяжелых больных необходимо применять назальные или лицевые маски. Поток подаваемого больному кислорода следует титровать под контролем пульсоксиметрии, чтобы поддерживать SaO2 не ниже 92% Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970447420/?anchor=list_item_22eo11#list_item_22eo11[(1)]

Лечение

Схема терапии обострения бронхиальной астмы в СтОСМП обязательно должна включать назначение

Отметьте все подходящие варианты.

антибактериальных препаратовглюкокортикостероидовтеофиллинасульфата магния

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

глюкокортикостероидов

Обоснование

Обязательный объем терапии в СтОСМП включает: глюкокортикоиды: гидрокортизон в дозе 125 –200 мг, или метилпреднизолон в дозе 40 –125 мг, или 90 мг преднизолона каждые 6 ч внутривенно, или преднизолон в дозе 0,75 –1,0 мг/кг (60–80 мг/сут внутрь) Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970447420/?anchor=list_item_lj7ds0#list_item_lj7ds0[(1)]

Лечение

Несмотря на психомоторное возбуждение больной, назначение ей седативных препаратов и наркотических средств запрещено из-за риска развития

Отметьте все подходящие варианты.

брадикардииартериальной гипертензииугнетения моторики желудочно-кишечного трактаугнетения дыхания

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

угнетения дыхания

Обоснование

Применение седативных препаратов и наркотических средств при обострении БА запрещено из-за риска угнетения дыхания. Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970447420/?anchor=paragraph_eb2plb#paragraph_eb2plb[(1)]

Лечение

В связи с неэффективностью терапии больной показано

Отметьте все подходящие варианты.

проведение оксигенотерапии увлажненным кислородом через лицевую маску с потоком 3-8 л/минвыполнить интубацию трахеи, начать ИВЛнемедленно завести воздуховод, наложить лицевую маску, начать ИВЛ мешком Амбунемедленно начать малоинвазивную вентиляцию легких в режиме CPAP+Psup 10-12 см вод. ст., FiO2= 70—90%

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

выполнить интубацию трахеи, начать ИВЛ

Обоснование

Проведение ИВЛ требуется больным с обострением БА в тех случаях, когда все другие виды консервативной терапии оказались неэффективными. * ИВЛ рекомендуется при обострении БА в следующих случаях - Остановка дыхания; - Нарушение сознания (сопор, кома); - Нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление (АД) <70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) < 50 мин в мин или > 160 мин в мин); - Общее утомление, «истощение» больного; - Утомление дыхательных мышц; - Рефрактерная гипоксемия (парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2)< 60 мм рт. ст. при фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO2) > 60%). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2019 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2019 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bronhialnaia_asma/#paragraph_05g27[(1)]

Лечение

Критериями выписки или перевода из СтОСМП является

Отметьте все подходящие варианты.

отсутствие инфильтрации по данным рентгкногрыфии ОГКзначения индекса Тиффно более 70%отсутствие эозинофилии крови и мокротыSаО2 более 92%

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

SаО2 более 92%

Обоснование

Критерии выписки или перевода из СтОСМП * Полное купирование АС. * Уменьшение тяжести обострения БА: * свободное отхождение мокроты; * ЧД менее 25 в минуту; * пульс менее 110 в минуту; * ПСВ более 250 л/мин или более 50% должной или наилучшей индивидуальной величины; * раО2 более 70 мл рт. ст. или SаО2 более 92%. Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970447420/?anchor=paragraph_49t4fo#paragraph_49t4fo[(1)]

Лечение

Данной пациентке в качестве антигипертензивной терапии противопоказано назначение

Отметьте все подходящие варианты.

тиазидных диуретиковблокаторов ангиотензиновых рецепторовблокаторов кальциевых каналовбета-адреноблокаторов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

бета-адреноблокаторов

Обоснование

Основные причины развития АС: неадекватное лечение БА, контакт с аллергенами, инфекции дыхательных путей, воздействие поллютантов, нервно-психический стресс, физическая нагрузка и гипервентиляция, прием бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, НПВС, антибиотиков. Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970447420/?anchor=paragraph_mpqbdi#paragraph_mpqbdi[(1)]

Вариатив

Осложнением астматического статуса может стать

Отметьте все подходящие варианты.

спонтанный пневмотораксплевропневмониядвусторонний гидротораксобтурационный ателектаз

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

спонтанный пневмоторакс

Обоснование

Осложнения астматического статуса * Гипоксемическая и гиперкапническая кома. * Спонтанный пневмоторакс. * Острое легочное сердце. Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970447420/?anchor=paragraph_ae4i57#paragraph_ae4i57[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Тяжелая бронхиальная астма. Обострение тяжелой степени

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Тяжелая бронхиальная астма. Обострение тяжелой степени