Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 38 лет был направлен поликлиникой на госпитализацию в терапевтический стационар с предварительным диагнозом: Хроническая обструктивная болезнь лёгких крайне тяжёлого течения.
Жалобы
На одышку и сердцебиение, возникающие при незначительных физических нагрузках (подъём на один лестничный пролёт), кашель отделением небольшого количества слизистой мокроты.
Анамнез заболевания
С 30 лет пациента стала беспокоить одышка при физической нагрузке. При обращении в поликлинику были проведены рентгенография органов грудной клетки, кожные аллергопробы (результат отрицательный), поставлен диагноз инфекционно-зависимой бронхиальной астмы. Лечился симбикортом 160/4,5 мкг по 2 ингаляции 2 раза в сутки, однако, в связи с продолжающимся нарастанием одышки через 3 года, к терапии была добавлена спирива 18 мкг. Несмотря на проводимое лечение, самочувствие продолжало постепенно ухудшаться. В 36 лет в связи с выраженной одышкой находился на стационарном лечении: при рентгенографии органов грудной клетки была выявлена эмфизема, ОФВ1=25,8%, ОФВ1/ФЖЕЛ=32,8%, SpO2=87%, в повторных анализах мокроты БК не обнаружены. Диагноз был сформулирован как инфекционно-зависимая бронхиальная астма, неконтролирумая, хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), крайне тяжёлого течения. ДН IIст. Была назначена терапия беродуалом через небулайзер по 20 капель на физиологическом р-ре 4 раза в сутки, серетидом 25/250 мкг по 2 ингаляции 2 раза в сутки, спиривой 18 мкг/сут., которую пациент получает по настоящее время с незначительным эффектом. На протяжении двух последующих лет, состояние прогрессивно ухудшалось: снижалась толерантность к физической нагрузке, в течение последнего месяца в связи с выраженной одышкой, в дополнении к проводимой терапии «по требованию» принимает ДАИ «Беродуал» до 12-14 ингаляций в сутки. Пациент поступил в терапевтическое отделение.
Анамнез жизни
* Курит с 17 лет, ИЧК=15 пачка/лет
* Профессиональная деятельность: 8 лет работал сварщиком, на протяжении последнего года – сторож на складе сухих строительных смесей (гипс).
* Перенесенные заболевания и операции:
** В 26 лет перенёс очаговую форму туберкулёза, лечился противотуберкулёзными препаратами, длительно наблюдался в противотуберкулёзном диспансере, в 35 лет был снят с учета.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Вес 105 кг, рост 185 см, ИМТ=30,7 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Тремор пальцев рук. Отёков нет. Периферические л/у не увеличены. Грудная клетка не деформирована. Дыхание с удлинённым выходом, ЧД=20 в минуту. Разговор с врачом провоцирует одышку до 26 дыхательных движений в минуту. Экскурсия грудной клетки ограничена. При аускультации: над всей поверхностью лёгких дыхание резко ослаблено, выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы в небольшом количестве. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС = пульс = 77 ударов в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Результаты обследования
Рентгенография органов грудной клетки
Лёгкие эмфизематозны, в S2 верхней доли правого лёгкого определяются фиброз и плотные очаги. В других отделах лёгкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Отмечается уплотнение интерстиция, в базальных отделах стенки бронхов уплотнены. В прикорневой зоне справа нельзя исключить буллу диаметром 3,0 см (возможно суммационный эффект). Корни лёгких структурны, уплотнены. Диафрагма обычно расположена, уплощена.
*Заключение*: рентгенологическая картина посттуберкулёзных изменений верхней доли правого лёгкого, диффузного хронического бронхита. Полностью нельзя исключить буллу в прикорневой зоне справа (?).
Спирометрия
Спирометрия: ФЖЕЛ=42%, +
ОФВ1=13%, +
модифицированный индекс Тиффно (ОФВ1/ ФЖЕЛ)=30%, +
МОС25=5%, +
МОС50=6%, +
МОС75=10%.
Бодиплетизмография
ОЕЛ=160,8% (N=85-125) +
ЖЕЛ=115,6% (N>81%) +
ВГО=215,6% (N=80-120) +
ООЛ=285,7% (N=85-140) +
POвыд=120,1% (N=80-120) +
Евд=113,8% (N=80-120)
Исследование IgE
IgE=21,2МЕ/л (норма 0-100МЕ/л)
Бронхоскопическое исследование
*Заключение:* эндоскопическая картина хронического бронхита.
Результаты обследования
Бронходилатационный тест
До бронходилатации: +
ФЖЕЛ=42%, +
ОФВ1=13%, +
модифицированный индекс Тиффно (ОФВ1/ ФЖЕЛ)=30%, +
МОС25=5%, +
МОС50=6%, +
МОС75=10%.
После бронходилатации: +
ОФВ1=19%, +
модифицированный индекс Тиффно=31%, +
МОС25=7%, +
МОС50=8%, +
МОС75=12%.
Пульсоксиметрия
SaO2=91%
Тест с 6-минутной ходьбой
Расстояние, пройденное за 6 минут=200 метров
Результаты дополнительных методов обследования
Определения уровня α1-антитрипсина в крови
α1-антитрипсина в крови=0,19 г/л (норма 0,90-2,00 г/л)
