Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент М. 43 года, работник офиса. Обратился на консультацию к врачу в связи с ухудшением самочувствия.
Жалобы
На боли в эпигастральной области жгучего характера, появляющиеся через 1-2 часа после приема пищи, иррадиирущие в левую лопатку и левую часть грудной клетки; отрыжку кислым.
Анамнез заболевания
Боли в эпигастральной области и отрыжка кислым беспокоят в течение 3,5 месяцев. Первоначально появилась боль, возникающая через 1-2 часа после приема пищи, иррадиирущая в левую часть грудной клетки и левую лопатку, боль ослабевала после приема молочных продуктов и антацидных лекарственных средств. В течение двух недель, предшествовавших обращению к врачу, состояние ухудшилось: боли усилились, отмечалось снижение массы тела и появление кислой отрыжки.
Анамнез жизни
* Курит по 20 сигарет в день;
* алкоголь употребляет в количестве 0,5 л пива в выходные дни;
* профессиональных вредностей не имеет;
* аллергических реакций не было;
* мать здорова, у отца – язвенная болезнь желудка;
* питание нерегулярное в течение дня – 2-3 раза, перерыв между приемами пищи от 4 до 8 часов;
* завтрак около 5% суточной калорийности преимущественно в виде чашки кофе с молоком и сахаром 200 мл, перекус в первой половине дня около 20% энергии суточного рациона, обед в период с 14 до 16 часов составляет около 35 % энергии суточного рациона, ужин в период с 21 до 23 составляет около 25% суточного рациона;
* в течение дня, находясь за рулем автомобиля, часто выпивает сладкие газированные напитки, которые составляют до 15 % калорийности рациона.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 175 см, вес 55,2 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧД 15 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 82 в 1 мин, АД 140/80 мм рт. ст. Живот симметричный, мягкий, отмечается умеренная болезненность в эпигастрии. Печень по краю реберной дуги. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера отрицательные. Периферических отеков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
OAK: Hb 143 г/л, СОЭ 4 мм/час, эр. 4,2х012/л, лейк. 8,6х09/л, э-2, п/я-5, с/я-56, лф-37%.
Кал на скрытую кровь
Изменений не выявлено
Общий анализ мокроты
Изменений не выявлено
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)
Слизистая пищевода без признаков патологии, кардиальный жом смыкается. В желудке умеренное количество жидкости, слизь; в области большой кривизны желудка выявлен язвенный дефект размерами 21х23 мм, края ровные, гиперемированные, отечные, утолщены, в дне язвы склероз и тромбоз сосудов, фибринозные наложения.
R-графия пищевода и желудка
Пищевод свободно проходим. Кардиальный жом смыкается. Желудок в форме крючка, газовый пузырь небольшой. В положение Тренделенбурга заброс желудочного содержимого в пищевод не наблюдается, складки слизистой желудка обычного калибра, в области тела желудка по большой кривизне обнаружен симптом «ниши», перистальтика желудка и эвакуация своевременно, луковица двенадцатиперстной кишки без особенностей.
