Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент К. 50 лет поступил в специализированное колопроктологическое отделение.
Жалобы
На недержание газов, жидкого и твердого кишечного содержимого.
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что пациент считает себя больным в течение 1 года. Впервые указанные жалобы появились после перенесенной травмы с рвано-ушибленными ранами промежности.
Анамнез жизни
Рос и развивался по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. По профессии – водитель
Аллергоанамнез не отягощен.
Объективный статус
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические л/у не увеличены. Дыхание везикулярное, проводится с обеих сторон. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 80 уд. в мин., АД-120/70 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах, симптомов раздражения брюшины нет. Печень перкуторно по краю реберной дуги. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания по области почек отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Позывы на дефекацию сохранены, пациент не удерживает все компоненты кишечного содержимого.
Результаты обследования
Пальцевое исследование
При осмотре перианальной области язв, мацераций, расчесов нет. Анус зияет. Стенки анального канала рубцово- деформированы. Перианальный рефлекс ослаблен. При пальцевом исследовании тонус сфинктера резко снижен, волевые усилия отсутствуют.
Колоноскопия
Илеоцекальный клапан плоский, ориентирован в купол слепой кишки. Устье сомкнуто, округлой формы.
Во всех отделах толстой кишки определяется кишечное содержимое, что затрудняет детальный осмотр.
Просвет ободочной кишки во всех отделах не изменен, тонус нормальный, циркулярные складки обычных размеров, кишечная стенка эластична, тону кишки нормальный. Слизистая оболочка на доступных для осмотра участках слепой, восходящей, поперечной ободочной, нисходящей и сигмовидной кишки розового цвета, с гладкой, блестящей поверхностью. Сосудистый рисунок четкий.
Просвет прямой кишки не изменен, стенки эластичные. Слизистая оболочка розового цвета, с гладкой, блестящей поверхностью. Сосудистый рисунок четкий.
Результаты обследования
Эндоанальное ультразвуковое исследование
Ректальный датчик частотой 9 МГц введен на расстояние 10 см от края ануса. На осмотренном участке стенка кишки немного утолщена, до 4 мм, за счет подслизистого и мышечного слоя, при допплерографии в подслизистом слое определяются расширенные сосуды, по спектру кровоток - "венозный". В параректальной клетчатке патологические образования и увеличенные л/у не выявляются. Хирургическая длина анального канала 48 мм. Толщина наружного сфинктера – 11 мм, внутреннего – 2.2 мм. Эпителий-подэпителиальная выстилка немного утолщена до 2.3-2.5 мм, средней эхогенности.
По передней полуокружности, на 11-2 часах по у.ц. структуры внутреннего сфинктера на всем протяжении с переходом на все порции наружного сфинктера и стенку нижнеампулярного отдела прямой кишки не определяются, замещены бесформенными тканями средней и пониженной эхогенности, аваскулярные при допплерографии. Верхний полюс рубцовых тканей расположен на расстоянии 72 мм от края ануса, в данной зоне вышеописанные рубцы подпаяны к проксимальной трети тазовой части уретры (свищевые ходы в данной зоне отчетливо не выявляются).
По задней полуокружности, на 5-7 часах по у.ц. структуры внутреннего сфинктера на всем протяжении с переходом на все порции наружного сфинктера не определяются, замещены бесформенными тканями средней и пониженной эхогенности, аваскулярные при допплерографии.
Левая ножка оттеснена в проксимальном направлении, пучки мышечных волокон в дистальной части не определяются, замещены бесформенными тканями пониженной эхогенности, имеет толщину 8 мм, "условно" вплетается в продольную мышцу под углом 30 градусов.
Правая ножка оттеснена в проксимальном направлении, пучки мышечных волокон в дистальной и средней части не определяются, замещены бесформенными тканями пониженной эхогенности, имеет толщину 5 мм, "условно" вплетается в продольную мышцу под углом 74 градуса.
Свищевые ходы и затеки не выявляются.
При пробах "Вальсальвы" отмечаются сократительные движения и расправление аноректального угла лобково-прямокишечной мышцы
Сфинктерометрия
Функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки (манометрические признаки) соответствует недостаточности анального сфинктера
III степени с признаками ослабления рефлекторных реакции.
*Среднее давление в анальном канале при волевом сокращении = среднее давление сокращения + давление покоя.
