Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина, 59 лет, обратился к врачу общей практики.
Жалобы
* на выраженную одышку при физической нагрузке – ходьбе до 50 м, выполнении домашней работы.
* На приступы затрудненного дыхания до 4-6 раз в день.
* На кашель с трудно отделяемой мокротой желтоватого цвета.
Анамнез заболевания
* Больным считает себя последние 20 лет, когда впервые появилась одышка при физической нагрузке. С годами наблюдается усиление одышки со снижением толерантности к физической нагрузке.
* Резкое ухудшение самочувствия 10 дней назад, связывает с переохлаждением.
Анамнез жизни
* В настоящий момент пенсионер. Работал плотником. Семейный анамнез не отягощен. Аллергические реакции отрицает. Хронические заболевания: Гипертоническая болезнь. Наличие туберкулеза, венерические заболевания, сахарный диабет, хронические инфекции отрицает. Алкоголем не злоупотребляет, курит 40 лет по 20 сигарет в день. ИК=40 пачка/лет.
* Постоянно принимает лозартан, 50 мг.
Объективный статус
* Состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,6°С. Сознание ясное. Телосложение гиперстеническое. Рост 170, вес 90 кг. ИМТ 31,14 кг/м2. Кожные покровы цианотичные, без высыпаний. Отеков нет. Лимфоузлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны. Щитовидная железа не увеличена.
* Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 110 уд/м. АД 140/80 мм.рт.ст.
* Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна при пальпации. Размеры по Курлову 11х10х10 см.
* Стул в норме. Диурез адекватный.
* Грудная клетка эмфизематозна, при пальпации безболезненна. ЧДД 24 в мин. Аускультация легких: дыхание жесткое, проводится по всем полям. Множественные рассеянные сухие хрипы с обеих сторон. Перкуторно: коробочный звук.
Результаты обследования
Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| Эритроциты, *10^12^/л | 4,27 | м. 4,5-5,0 +
ж. 3,7-4,7 |
| Гемоглобин, г/л | 150 | м. 132-164 +
ж. 115-145 |
| ЦП | 1,05 | 0,85-1,05 |
| Ретикулоциты, ‰ | 2 | 2-12 |
| СОЭ, мм/ч | 22 | м. 2-10 +
ж. 2-15 |
| Тромбоциты, *10^9^/л | 267 | 180-320 |
| Гематокрит, % | 38,5 | м. 40-48 +
ж. 36-41 |
| Лейкоциты, *10^9^/л | 9,1 | 4-9 |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 1 | 1-5 |
| Нейтрофилы сегментоядерные, % | 64 | 47-72 |
| Эозинофилы, % | 4 | 1-5 |
| Базофилы, % | 1 | 0-1 |
| Лимфоциты, % | 26 | 20-40 |
| Моноциты, % | 4 | 2-10 |
Коагулограмма
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| АЧТВ, сек. | 25,1 | 24-39 |
| Протромбиновый индекс | 94,4 | 0,7-1,1 |
| Фибриноген, г/л | 2,8 | 2,0-4,0 |
| Тромбиновое время, сек. | 15 | 14-18 |
| МНО | 1,06 | 0,9-1,2 |
Результаты обследования
Спирометрия
ЖЕЛ 2,72 л 69%; ОФВ1 1,04 л 34%; ОФВ1/ЖЕЛ 38%.
Рентгенография органов грудной клетки
Легочная ткань повышенной воздушности. Легочной рисунок усилен за счет перибронхиального компонента, сгущен и деформирован в нижних отделах левого легкого. Корни малоструктурны, уплотнены. Рёберно-диафрагмальный синус справа свободен, слева облитерирован. Диафрагмальные спайки слева. Тень сердца расширена влево. Аорта уплотнена, извита.
*Заключение*: Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Рентген-признаки эмфиземы легких. Вероятные бронхоэктазы в нижней доле левого легкого.
Пульсоксиметрия
SaO2 89%
Дополнительная информация
Пациенту проведены оценочные тесты. Оценка одышки по шкале mMRC = 3балла. Тест CAT = 30 баллов
