Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 49 лет обратилась в онкодиспансер.
Жалобы
На постоянную боль в области заднего прохода, чувство тяжести в тазу, выделение крови из заднего прохода.
Анамнез заболевания
Указанные жалобы беспокоят в течение последних 6 месяцев. При обследовании у врача-колопроктолога по месту жительства выявлена опухоль анального канала, направлена к врачу-онкологу.
Анамнез жизни
Росла и развивалась нормально. Перенесенные заболевания – детские инфекции, простудные заболевания.
Хронические заболевания – отрицает.
Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Профессиональных вредностей нет.
Аллергических реакций на прием лекарственных препаратов не отмечает.
Наследственный онкологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Пациентка нормостенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм рт. ст., пульс: 68 уд/мин. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, участвует в акте дыхания. Печень у края реберной дуги. Стул регулярный, периодически болезненный, с примесью крови. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Дизурии нет.
Паховые лимфоузлы пальпаторно не увеличены.
Per vaginam: пальпаторно на уровне преддверия и нижней трети влагалища по задней полуокружности определяется плотное опухолевидное образование до 5 см в диаметре, инфильтрирующее стенку влагалища, однако слизистая над ним не изменена.
Per rectum: на уровне средней трети анального канала с переходом на нижнеампулярный отдел прямой кишки по передней полуокружности определяется бугристое плотное ограниченно подвижное образование до 5 см в диаметре.
Результаты обследования
Морфологическое изучение биоптата из ткани опухоли
При гистологическом исследовании биоптата - кусочки фиброзно-мышечной ткани с комплексами плоскоклеточного рака.
Сфинктерометрия
При сфинктерометрическом исследовании запирательного аппарата прямой кишки тонус анальных сфинктеров снижен, суммарная сократительная способность анальных сфинктеров также снижена. Рефлекторная реакция на пробу с повышением внутрибрюшного давления (кашель) сохранена.
*Заключение:* Функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки (манометрические признаки) соответствует недостаточности анального сфинктера II степени.
Результаты обследования
Магнитно-резонансная томография малого таза
В нижнеампулярном отделе прямой кишки и верхней половине анального канала определяется злокачественная опухоль протяжённостью 5,2 см, располагающаяся по передней полуокружности, прорастающая все слои кишечной стенки и начальными явлениями инфильтрации в ткани ректовагинальной перегородки. В мезоректальной клетчатке - множественные лимфоузлы 0,4-1,2 см с неоднородной МР-структурой. Измененные лимфоузлы по ходу подвздошных сосудов, а также в паховых областях не определяются.
Дополнительная информация
Пациентке начато проведение курса химиолучевой терапии. При достижении СОД 32 Гр отмечено выделение кишечного содержимого через влагалище, появление частых обильных кровянистых выделений из влагалища и заднего прохода, признаки системной воспалительной реакции.
Дополнительная информация
Пациентке сформирована двуствольная сигмостома, проведена местная терапия с положительным эффектом, после стихания острых воспалительных явлений продолжено проведение химиолучевой терапии до СОД 56 Гр.
Дополнительная информация
При контрольном осмотре через 12 недель после окончания химиолучевой терапии у пациентки в области ранее определявшейся опухоли на уровне верхнего края анального канала выявлен дефект ректовагинальной перегородки с диаметром до 1 см, пальцевое исследование резко болезненное. Края отечные, плотные, подрытые. По данным магнитно-резонансной томографии малого таза имеются признаки остаточной опухоли в анальном канале, ранее определявшиеся лимфатические узлы параректальной клетчатки не визуализируются.
Дополнительная информация
При контрольном осмотре через 26 недель после окончания химиолучевой терапии у пациентки в области ранее выявляемой опухоли определяется дефект ректовагинальной перегородки с подрытыми плотными краями, пальцевое исследование резко болезненное. По данным магнитно-резонансной томографии малого таза изменения в области ранее определявшейся опухоли необходимо дифференцировать между постлучевым фиброзом тканей и продолженным ростом опухоли, ранее определявшиеся лимфатические узлы параректальной клетчатки не визуализируются.
Дополнительная информация
При биопсии из краев язвенного дефекта получены комплексы плоскоклеточного рака. Пациентка оперирована в плановом порядке, ей выполнена комбинированная экстралеваторная экстирпация прямой кишки с резекцией влагалища.
