Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Гериатрия - кейс 157

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 75 лет направлен врачом общей практики к гериатру в связи с необходимостью обследования для исключения диагноза старческой астении.

Жалобы

Жалуется на слабость, частое головокружение, сниженное настроение, плохую память, снижение слуха и ухудшение зрения. Отмечает, что несколько раз терял сознание, падал в обморок. Однажды потерял сознание во время вождения машины, к счастью успел затормозить, т.к. почувствовал приближение обморока.

Анамнез заболевания

Ухудшение общего самочувствия около года. Ранее страдал гипертонической болезнью, регулярно и постоянно принимал антигипертензивные препараты (валсартан, индапамид). Около года отмечает низкое давление, около 110 мм рт. ст, периодически препараты не принимает. За последние полгода упал несколько раз, больше 5, получал мелкие травмы: ушиб локтя, плеча, ссадины и кровоподтеки. В больнице не лежал, операций не было.

Анамнез жизни

Живет с женой, которая младше его на пять лет. Дети взрослые, живут отдельно, но часто навещают родителей, помогают по хозяйству. Ранее работал инженером, образование высшее. Не курит. Алкоголь употребляет редко.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, в месте, времени и собственной личности ориентирован. Кожные покровы нормальной окраски, тургор снижен. Кожа сухая, шелушится. + Пульс ритмичный, 60 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ритмичные, звучные. Систолический шум на аорте и в точке Боткина. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Периферических отеков нет. + Масса тела 70 кг, рост 175 см. Результат опроса по опроснику «Возраст не помеха»

№	Вопросы	Ответ
1	Похудели ли Вы на 5 кг и более за последние 6 месяцев?{asterisk}	да
2	Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения или слуха?	да
3	Были ли у Вас в течение последнего года травмы, связанные с падением, или падения без травм?	да
4	Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель?	да
5	Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать?	да
6	Страдаете ли Вы недержанием мочи?	нет
7	Испытываете ли Вы трудности в перемещении по дому или на улице? (Ходьба до 100 метров или подъем на 1 лестничный пролет)	нет

Результаты обследования

Была ли кратковременная потеря сознания во время каждого падения

Каждое падение сопровожадалось кратковременной потерей сознания, когда пациент не помнил, как он очутился на полу или тротуаре.

Что предшествовало приступу

Отмечает, что потерял сознание во время вождения машины, выезжая из гаража задним ходом; потерял сознание во время бритья в ванной, упал и получил ушиб плеча и локтя; падал на улице во время ожидания автобуса на остановке общественного транспорта, когда смотрел в сторону движения автобуса; однажды потерял сознание, работая за компьютером.

Описание непосредственно обморока

Падал мягко, мочеиспускания не было, судорог тоже

Повышалось ли артериальное давление во время приступа

О повышении артериального давления не знает, так как не удавалось измерять во время приступа

Есть ли заболевания шейного отдела позвоночника

При рентгеновском исследовании выявлен остеохондроз позвоночника 5 лет назад, грыжа диска С2,3

Результаты инструментальных методов обследования

Электрокардиограмма

Ортостатическая проба

Проба Шеллонга: 1. САД в горизонтальном положении- 135 мм рт. cт.; ДАД – 74 мм рт. ст. 2. 1-я мин. – САД 130 мм рт. ст., ДАД 70 мм рт. ст. 3. 3-я мин. – САД- 120 мм рт. ст., ДАД 70 мм рт. ст. 4. 5-я мин. – САД 120 мм рт. ст., ДАД -70 мм рт. ст. 5. 7-я мин. – САД 125 мм рт. ст., ДАД -70 мм рт. ст.

Суточное мониторирование ЭКГ

*Заключение*: мониторирование продолжалось в течение 24 часов 10 мин. Основной ритм синусовый весь период наблюдения со средней ЧЖС 76 в мин. Эктопическая активность желудочков представлена редкой мономорфной желудочковой экстрасистолией, суправентрикулярной экстрасистолией в дневные и ночные часы. Нагрузки активно не выполнялись. Макс. частота 98 в мин., мин. 52 в мин. Достоверных смещений сегмента ST не отмечено.

Результаты обследования

Массаж каротидного синуса

Был выполнен массаж каротидного синуса в положении лежа и стоя, при котором (в положении стоя) зарегистрирована асистолия более 7 с, после чего – снижение АД до 70/40 мм рт. ст.

Вопросы по задаче

План обследования

Ключевая информация для постановки диагноза, которую необходимо выяснить у пациента - это

Отметьте все подходящие варианты.

повышалось ли артериальное давление во время приступаописание непосредственно обмороканаличие заболевания шейного отдела позвоночниканаличие неврологических заболеванийбыла ли кратковременная потеря сознания во время каждого падениято, что предшествовало приступу

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

описание непосредственно обморока
была ли кратковременная потеря сознания во время каждого падения
то, что предшествовало приступу

Обоснование

Следующая часть информации - описание непосредственно приступа. Здесь важными пунктами являются картина самого падения, мягко или жестко упал человек, какого цвета были его кожные покровы (бледные или синюшные), были ли какие-нибудь клонико-тонические движения конечностей и продолжительность их; возникли ли повреждения, и если да, то какие; было ли непроизвольное мочеиспускание или дефекация во время приступа, как быстро произошло восстановление. Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2 Глава 4, раздел 11. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450932/?anchor=paragraph_vh4de3#paragraph_vh4de3[(1)]

«Синкопальные состояния - это временная потеря сознания, вызванная общей церебральной гипоперфузией. Синкопальные состояния отличаются внезапным началом, короткой продолжительностью и спонтанным восстановлением. Ключевой диагностический шаг - оценка анамнеза. Самая важная информация – была ли потеря сознания.» Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2 Глава 4, раздел 11. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450932/?anchor=paragraph_a9h3bc#paragraph_a9h3bc[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450932/?anchor=paragraph_72r40m#paragraph_72r40m[(2)]

Важный блок информации- ответы на вопросы о том, что случилось перед приступом: какова была позиция человека, потерявшего сознание, сидел ли он, лежал или стоял; если стоял, то как долго; менял ли он положение, перед тем, как упасть; не выполнял ли он каких-либо тренировочных упражнений, не совершал ли мочеиспускание. Важно узнать предшествующую падению окружающую обстановку: температуру в помещении, ограничение доступа воздуха. При опросе необходимо выяснить, какие дополнительные факторы могли способствовать синкопе (имеющиеся в настоящее время заболевания, боль в груди, движения в шейном отделе позвоночника, кашель, чихание, дефекация), были ли какие-либо предвестники (чувство жара, тошнота, затуманивание зрения). Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2 Глава 4, раздел 11. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450932/?anchor=paragraph_a9h3bc#paragraph_a9h3bc[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450932/?anchor=paragraph_vst1kb#paragraph_vst1kb[(2)]

План обследования

К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам обследования относят

Отметьте все подходящие варианты.

суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ)магнитно-резонансную томографию (МРТ) шейного отдела позвоночникаэлектрокардиограммуконсультацию неврологаортостатическую пробуультразвуковое исследование сосудов головы и шеи

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ)
электрокардиограмму
ортостатическую пробу

Обоснование

Если известно, что возможна аритмия, назначается немедленное суточное мониторирование ЭКГ. Мониторирование ЭКГ показано также пациентам с частыми синкопе (1 раз в неделю и чаще). Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2 Глава 4, раздел 11. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450932/?anchor=paragraph_h2ef90#paragraph_h2ef90[(1)]

Начальная оценка включает прицельный анамнез, физикальный осмотр, ортостатические пробы и ЭКГ + Основываясь на этих результатах, возможно назначение дальнейшего обследования. Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2 Глава 4, раздел 11. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450932/?anchor=paragraph_h1jbbk#paragraph_h1jbbk[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP613/[Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP613/#list_item_n9dffc[(1)]

План обследования

Учитывая результаты первичной оценки, пациенту показано выполнение

Отметьте все подходящие варианты.

пробы с физической нагрузкоймассажа каротидного синусаэлектрофизиологического исследованияэхокардиограммы

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

массажа каротидного синуса

Обоснование

Массаж каротидного синуса назначается, если начальная оценка не установила природу синкопе. Показанием являются синкопальные состояния неизвестной этиологии у пациентов старше 40 лет после начальной оценки. Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2 Глава 4, раздел 11. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450932/?anchor=paragraph_gtb244#paragraph_gtb244[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450932/?anchor=paragraph_h2ef90#paragraph_h2ef90[(2)]

Диагноз

Учитывая результаты начальной оценки и инструментальных данных, больному можно поставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Синдром гиперчувствительности каротидного синусаГипертоническая болезнь 2 ст., 2 степени. Ортостатический обморокАтеросклероз сосудов. Стеноз сонных артерий. Транзиторные ишемические атаки в вертебро-базиллярном бассейнеОбморок неясного генеза

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Синдром гиперчувствительности каротидного синуса

Обоснование

Симптомы воспроизводятся во время последовательного массажа правого и левого КС в течение 10 с в положении лежа и стоя под постоянным контролем частоты сердечных сокращений (ЧСС) и АД. При массаже КС необходимо проводить непрерывный мониторинг ЭКГ и АД. Результат массажа КС считается положительным, если возникает одно из трех нижеперечисленных событий: асистолия длительностью более 3 с; снижение АД более чем на 50 мм рт. ст. вне зависимости от ЧСС (отражает вазодепрессорный тип СКС); комбинация вышеперечисленных явлений (отражает смешанный тип СКС). Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2 Глава 4, раздел 11. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450932/?anchor=paragraph_ogacam#paragraph_ogacam[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450932/?anchor=paragraph_gtb244#paragraph_gtb244[(2)]

Диагноз

Учитывая сумму баллов по опроснику «Возраст не помеха», жалобы на снижение массы тела, ухудшение зрения и слуха, пациенту показано проведение

Отметьте все подходящие варианты.

теста Мини-когтеста по шкале «Краткая оценка состояния питания»комплексной гериатрической оценкитеста «Краткая батарея тестов физического функционирования»

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

комплексной гериатрической оценки

Обоснование

Пациентов с результатом 5 баллов и более по скрининговому опроснику «Возраст не помеха» рекомендовано направлять в гериатрический кабинет для выполнения комплексной гериатрической оценки и разработки индивидуального плана ведения. «Клинические рекомендации Старческая астения/ МКБ 10: R54, Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года), ID: КР613/1.» Раздел 2.1, стр. 15 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_942[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Старческая астения. 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_942/#list_item_6ljum8[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP613/[Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP613/#list_item_8f4u54[(1)]

Лечение

Учитывая характер и причину обморока, пациенту показана (-ны)

Отметьте все подходящие варианты.

физические тренировки и маневры противодавленияимплантация автоматического дефибриллятораустановка двухкамерного водителя ритматренировки на Тилт-столе

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

установка двухкамерного водителя ритма

Обоснование

В исследовании SAFE PACE (Безопасный ритм) пожилые люди, поступившие в отделение неотложной помощи вследствие падений без потери сознания, были подвергнуты скринингу на выявление синдрома каротидного синуса. Из тех, у кого был диагностирован этот синдром, половине были установлены двухкамерные водители ритма, а другая половина получила обычный набор мероприятий для лиц после падений. Затем на протяжении длительного наблюдения, было установлено, что частота падений снизилась примерно н две трети в группе тех, кому установили водитель ритма. Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2 Глава 4, раздел 11. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450932/?anchor=paragraph_0vq822#paragraph_0vq822[(1)]

Лечение

Противопоказанием к проведению массажа каротидного синуса является

Отметьте все подходящие варианты.

наличие грыжевых образований в шейном отделе позвоночникаатеросклеротические бляшки в сонных артериях и утолщение комплекса «интима-медиа», выявленные при ультразвуковом обследованиитранзиторная ишемическая атака в анамнезе, стеноз высокой градации, наличие аускультативно определяемых шумов на сонных артерияхвыраженная брадикардия в покое и положительная ортостатическая проба

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

транзиторная ишемическая атака в анамнезе, стеноз высокой градации, наличие аускультативно определяемых шумов на сонных артериях

Обоснование

Этой процедуры следует избегать, если в анамнезе была транзиторная ишемическая атака, или известно о стенозе высокой градации после допплеровского исследования, или если даже в результате просто аускультативного обследования выслушиваются стенотические шумы на сонной артерии. Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2 Глава 4, раздел 11. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450932/?anchor=paragraph_gtb244#paragraph_gtb244[(1)]

Лечение

Дальнейшее лечение пациенту показано в

Отметьте все подходящие варианты.

гериатрическом отделенииотделении интенсивной терапииневрологическом отделениикардиологическом отделении

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

кардиологическом отделении

Обоснование

В случае часто повторяющихся обмороков, или наличия серьезных повреждений, или изменений на ЭКГ, патологии сердца структурного характера пациента следует направить в стационар. Госпитализация и интенсивное наблюдение требуется при наличии ИБС, структурных поражений миокарда, подозрения на связь аритмии и синкопе. Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2 Глава 4, раздел 11. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450932/?anchor=paragraph_kut1p5#paragraph_kut1p5[(1)]

Лечение

Обмороки у пациентов с синдромом каротидного синуса обусловлены

Отметьте все подходящие варианты.

наличием грыжевых образований в шейном отделе позвоночника и антелистезомповышенной чувствительностью барорецепторов каротидного синусатранзиторными ишемическими атаками в бассейне сонных артерийатеросклеротическими изменениями сонных артерий с образований атером

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

повышенной чувствительностью барорецепторов каротидного синуса

Обоснование

Синдром каротидного синуса (СКС), или кардиоингибирующий синдром, объясняется сверхчувствительностью барорецепторов каротидного синуса. При их раздражении (поворот головы во время бритья, узкий воротничок, взгляд назад во время движения автомобиля задним ходом и т.д) возникает асистолия, падение систолического АД. Это и вызывает церебральную гипоперфузию. Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2 Глава 4, раздел 11. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450932/?anchor=paragraph_ckig0r#paragraph_ckig0r[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450932/?anchor=paragraph_ogacam#paragraph_ogacam[(2)]

Лечение

Возникновение обморока у пациента с наличием шумов в проекции аортального клапана требует назначения после начальной оценки

Отметьте все подходящие варианты.

эхокардиографииэлектрофизиологического исследованиякоронароангиографиипробы с физической нагрузкой

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

эхокардиографии

Обоснование

Эхокардиография показана для подтверждения структурных нарушений в сердце, это единственное исследование, которое подтверждает природу синкопе при обструктивной КМП, при аортальном стенозе, опухолях сердца, тампонаде перикарда, разрыве аорты и врожденных аномалиях. Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2 Глава 4, раздел 11. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450932/?anchor=paragraph_7lc8e6#paragraph_7lc8e6[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP613/[Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP613/#list_item_n9dffc[(1)]

Вариатив

Обязательным немедикаментозным методом лечения синкопальных состояний является

Отметьте все подходящие варианты.

обучение пациентов правильному поведению при появлении триггеров обморокавыполнение лечебных репозиционных маневроввыполнение статических физических нагрузоквыполнение тренировок для поддержки равновесия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

обучение пациентов правильному поведению при появлении триггеров обморока

Обоснование

В лечении важнейшая роль принадлежит обучению пациента. Ему и лицам, которые осуществляют уход за ним, следует объяснить, какими общими мерами можно предупредить рефлекторный обморок, вазовагальный или ортостатический. Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2 Глава 4, раздел 11. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450932/?anchor=paragraph_pkd3i9#paragraph_pkd3i9[(1)]

Вариатив

Наиболее частой причиной обмороков у пожилых людей является (-ются)

Отметьте все подходящие варианты.

ортостатическая гипотензиясердечные аритмиистарческая астениягиперчувствительность каротидного синуса

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ортостатическая гипотензия

Обоснование

У пожилых людей наиболее частыми причинами синкопальных состояний являются ортостатическая гипотензия (20-30%), гиперчувствительность каротидного синуса (20%), сердечные аритмии (20%). Вазовагальные обмороки и ситуационные синкопе составляют только 15%. Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2 Глава 4, раздел 11. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450932/?anchor=paragraph_1vtpns#paragraph_1vtpns[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Синдром гиперчувствительности каротидного синуса

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Синдром гиперчувствительности каротидного синуса