Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 35 лет обратилась в поликлинику
Жалобы
на выраженные боли и припухание суставов кистей, лучезапястных, локтевых, плечевых и коленных суставов; на боли при жевании; утреннюю скованность в пораженных суставах, длящуюся 8 часов; на субфебрилитет; потерю веса на 6 кг за последние 4 месяца; выраженную общую слабость.
Анамнез заболевания
Около 7 месяцев назад впервые в жизни возникли ноющие боли в суставах кистей, лучезапястных, а затем в коленных суставах, общая слабость. К врачам не обращалась, старалась больше отдыхать, нерегулярно принимала анальгин без существенного эффекта. Ухудшение состояния в последние 4 месяца, когда значительно усилились боли в суставах, в процесс вовлеклись локтевые, плечевые и височно-нижнечелюстные суставы, развились скованность, субфебрилитет, похудание. По совету соседки принимала аспирин, индометацин с незначительным положительным эффектом, однако на фоне приема этих препаратов возникли боли в эпигастрии, изжога.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Перенесенные заболевания и операции нет.
* Были 2 беременности, дети 10 и 7 лет здоровы.
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Объективный статус
Температура тела 37,4ºС. +
Кожные покровы и видимые слизистые бледные, в области левого локтевого сустава 2 подкожных плотных узелковых образования размером 0,5х0,5 см. +
Отмечается припухлость пястно-фаланговых, лучезапястных и локтевых суставов, ограничение объема активных и пассивных движений в суставах кистей, локтевых, плечевых суставах из-за болей. +
Определяется западение межкостных промежутков на обеих кистях. +
Коленные суставы дефигурированы, увеличены в объеме, гипертермия кожи при пальпации, баллотирование надколенников, ограничение сгибания до 90°. +
В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. Частота дыханий 17 в мин. +
Тоны сердца несколько приглушены, шумов нет, ритм правильный. +
Частота сердечных сокращений - 78 в мин. Артериальное давление -132/80 мм рт.ст. +
Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. +
Печень и селезенка не увеличены.
Результаты лабораторных методов обследования
Ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллиновому пептиду
*Рентгенография стоп:*
На рентгенограммах суставов стоп – околосуставной остеопороз, кистовидные просветления. Эрозии головок 3-5 справа и 2,3,5 слева плюсневых костей
рентгенография стоп.jpg
Ультразвуковое исследование суставов кистей и стоп
При ультразвуковом исследовании суставов кистей определяется утолщение синовиальной оболочки, выпот в полость сустава, истончение суставного хряща
Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод свободно проходим, стенки эластичные. Слизистая оболочка бледно-розовая. Розетка кардии полностью смыкается. В желудке небольшое количество светлой слизи. Просвет желудка при инсуфляции кислородом расправляется хорошо, стенки эластичные. Слизистая оболочка желудка диффузно гиперемирована, отечна во всех отделах. Привратник зияет, не деформирован, проходим. Луковица 12-перстной кишкине деформирована. Слизистая оболочка бледно-розовая, бархатистая. Постбульбарный отдел проходим, без особенностей. В просвете 12-перстной кишки светлая желчь.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллиновому пептиду
СОЭ и С-реактивный белок
Обоснование
Ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллиновому пептиду– основные диагностические лабораторные критерии ревматоидного артрита.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_6mn9qr[(1)]
Скорость оседания эритроцитов и уровень островоспалительных показателей (С-реактивный белок) отражают локальный и системный воспалительный процесс при РА, входят в число классификационных критериев РА.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_p4ks4i[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенография кистей и стоп
ультразвуковое исследование суставов кистей и стоп
Обоснование
Для подтверждения диагноза, установления стадии и оценки прогрессирования деструкции суставов при РА рекомендуется рентгенологическое исследование кистей и стоп (характерны околосуставной остеопороз, кистовидные просветления, сужения суставных щелей, единичные или множественные эрозии костей).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_bbb6fv[(1)]
УЗИ суставов кистей и стоп с использованием УЗИ (энергетический допплер) рекомендуется назначать как дополнительный метод мониторинга активности заболевания и эффективности проводимой терапии.
Ультразвуковое исследование суставов выявляет наличие выпота (крупные суставы), а также при УЗИ в режиме энергетического допплера - признаков синовита (мелкие и крупные суставы).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_7p7bat[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Ревматоидный артрит серопозитивный
Обоснование
Диагноз – >6 баллов по классификационным критериям ревматоидного артрита (Американской коллегии ревматологов/Европейской антиревматической лиги (ACR/EULAR, 2010): поражение 10 мелких суставов + 1 большого (5 баллов), ускорение СОЭ (1 балл), повышение уровня ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинированному пептиду >3 норм (3 балла).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#app_g1[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
III рентгенологической стадии, III степени активности с системными проявлениями
Обоснование
III рентгенологической стадии соответствует наличие на рентгенограмме околосуставного остеопороза, сужения суставных щелей, эрозии (>10).
Высокая активность (DAS28>5,1) с системными проявлениями (ревматоидные узелки).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_mgpi30[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ревматоидные узелки
Обоснование
По данным осмотра.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_k414sg[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гастропатии, ассоциированной с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов
Обоснование
На основании анамнеза (прием нестероидных противовоспалительных препаратов) и результатов проведенной эзофаго-гастро-дуоденоскопии (Слизистая оболочка желудка диффузно гиперемирована, отечна во всех отделах)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rekomenlaciinpvpkarateevx_21/[Рекомендации по применению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при ревматических заболеваниях. Рекомендации по применению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при ревматических заболеваниях]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rekomenlaciinpvpkarateevx_21/#list_item_885bsf[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
метотрексат
Обоснование
Метотрексат – препарат первой линии лечения ревматоидного артрита
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_bq716h[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
целекоксиб
Обоснование
Рекомендуется использовать селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 в связи с НПВП-ассоциированной гастропатией.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rekomenlaciinpvpkarateevx_21/[Рекомендации по применению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при ревматических заболеваниях. Рекомендации по применению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при ревматических заболеваниях]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rekomenlaciinpvpkarateevx_21/#list_item_fg3qce[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лефлуномид
Обоснование
При наличии плохой переносимости метотрексата следует назначить лефлуномид 20 мг/сут или сульфазалин.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#table_7v8fvl[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
клинический анализ крови, уровень ферментов цитолиза
Обоснование
Необходимо контролировать уровень аланиновой и аспарагиной аминотрансфераз, креатинин и общий анализ крови
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#paragraph_45gnmb[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
фолиевой кислотой
Обоснование
На фоне терапии метотрексатом обязателен прием фолиевой кислоты (5-10 мг/нед). Ее следует назначать не ранее, чем через 24 часа после приема метотрексата
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#paragraph_6a2u36[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тоцилизумаб
Обоснование
Препарат выбора для монотерапии ревматоидного артрита – тоцилизумаб.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#paragraph_jlbefn[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Ревматоидный артрит серопозитивный
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
