Гастроэнтерология - кейс 200

Правильный ответ:

• ИФА для определения маркеров вирусных гепатитов
• анализ на наличие аутоантител
• биохимический анализ крови
• электрофорез белков сыворотки крови

Обоснование

Дифференцировать АИГ необходимо в первую очередь от группы заболеваний печени с известной этиологией. Следует исключить острый или хронический вирусный гепатит, с этой целью определяют маркеры гепатотропных вирусов: HBsAg, HBeAg, анти-НВс IgM, ДНК HBV, анти-HCV, РНК HCV, нуклеиновые кислоты вируса Эпштейна–Барр и цитомегаловируса. Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы : руководство для врачей / под ред. А. И. Карпищенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466902/?anchor=paragraph_vvtkst#paragraph_vvtkst[(1)]

С помощью метода флюоресцирующих антител у больных АИГ 1-го типа выявлены два серологических маркера, известные в настоящее время как антиядерные антитела (ANA, от англ. antinuclear antibodies) и антитела к гладким мышцам (SMA, от англ. smooth muscle antibody). Данные маркеры отражают высокую специфичность диагностики АИГ 1-го типа. Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы : руководство для врачей / под ред. А. И. Карпищенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466902/?anchor=paragraph_tm3phk#paragraph_tm3phk[(1)]

При исследовании крови выявляют повышение СОЭ, умеренно выраженные лейкопению и тромбоцитопению. Анемия обычно смешанная - гемолитическая и перераспределительная. Уровень билирубина повышен в 2–10 раз. Активность трансаминаз может повышаться в 5–10 раз и больше. Активность ЩФ повышена незначительно и умеренно. Характерна гипергаммаглобулинемия (содержание γ-глобулинов выше нормы в 2 раза и больше), обычно поликлональная с преимущественным увеличением содержания IgG. Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы : руководство для врачей / под ред. А. И. Карпищенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466902/?anchor=paragraph_t1j446#paragraph_t1j446[(1)]

Характерна гипергаммаглобулинемия (содержание γ-глобулинов выше нормы в 2 раза и больше), обычно поликлональная с преимущественным увеличением содержания IgG. Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы : руководство для врачей / под ред. А. И. Карпищенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466902/?anchor=paragraph_t1j446#paragraph_t1j446[(1)]

Правильный ответ:

• биопсия печени

Обоснование

Рекомендуется проведение биопсии печения в дебюте болезни всем больным как для постановки диагноза, так и для принятия решения о проведения терапии. Типичная гистология АИГ предполагает наличие каждого из следующих признаков: перипортальный гепатит, лимфоцитарный/лимфоплазмоцитарный инфильтрат в портальных трактах и распространяющийся на дольки, эмпериполез (активное проникновение одной клетки в более крупную клетку без повреждения последней) и формирование гепатоцитарных розеток. Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта : руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших, В. Н. Дроздова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477021/?anchor=paragraph_7vfae7#paragraph_7vfae7[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477021/?anchor=paragraph_pmneac#paragraph_pmneac[(2)]

Правильный ответ:

• Аутоиммунный гепатит

Обоснование

Аутоиммунный гепатит (АИГ) – хроническое заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением, и протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворотке широкого спектра аутоантител. Современные представления о патогенезе АИГ предусматривают взаимодействие факторов окружающей среды, нарушения механизмов иммунной толерантности и генетической предрасположенности. Это взаимодействие индуцирует Т-клеточные иммунные реакции против антигенов гепатоцитов, что ведет к развитию прогрессирующих некровоспалительных и фибротических изменений в печени. https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА, 2013г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19/#paragraph_18poh[(1)]

Правильный ответ:

• I

Обоснование

АИГ 1-го типа характеризуется наличием в сыворотке антиядерных антител (ANA) у 70–80% больных и антител к гладкой мускулатуре (SMA) у 50–70%. Специфично выявление антител и сенсибилизированных Т-лимфоцитов к человеческому асиалогликопротеиновому рецептору (ASGP-R). При хроническом вирусном гепатите анти-ASGP-R либо отсутствуют, либо вырабатываются транзиторно и в низком титре. Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы : руководство для врачей / под ред. А. И. Карпищенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466902/?anchor=paragraph_n2agee#paragraph_n2agee[(1)] АИГ данного типа может наблюдаться в любом возрасте, однако имеются два пика заболеваемости: первый - от 10 до 20 лет; второй пик приходится на постменопаузу. Достаточно часто (у 40% больных) АИГ сочетается с другой аутоиммунной патологией (аутоиммунный тиреоидит - 12%, диффузный токсический зоб - 6%, язвенный колит - 6%, ревматоидный артрит - 1%, пернициозная анемия - 1%, склеродермия - 1%, узловатая эритема - 1%, гломерулонефрит - 1%, фиброзирующий альвеолит - 1%, гемолитическая анемия - 1%). Формирование цирроза отмечается у 43% больных в течение 3 лет. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466902/?anchor=paragraph_3211ck#paragraph_3211ck[(2)] АИГ 2-го типа. У 100% больных обнаруживают анти-LKM-1, которые являются главными диагностическими критериями. Заболевание развивается преимущественно у детей в возрасте 2–14 лет, взрослые составляют 20% общего числа пациентов в странах Европы. При АИГ 2-го типа цирроз формируется в два раза чаще (у 82% больных), чем при АИГ 1-го типа. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466902/?anchor=paragraph_d44a58#paragraph_d44a58[(3)] АИГ 3-го типа чаще наблюдается у людей молодого возраста, из которых 90% - женщины. Характеризуется наличием антител к растворимому печеночному антигену (SLA). https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466902/?anchor=paragraph_q689mk#paragraph_q689mk[(4)] Некоторые исследователи рассматривают АИГ 3-го типа как подтип АИГ 1-го типа. У 35% больных обнаруживают SMA, у 22% - АМА и ревматоидный фактор. Однако ANA и анти-LKM-1 отсутствуют.

Правильный ответ:

• преднизолон

Обоснование

Препаратами выбора служат преднизолон или метилпреднизолон; применение последнего может быть сопряжено с меньшими побочными эффектами ввиду практически отсутствующей минералокортикоидной активности. Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших, В. Н. Дроздова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477021/?anchor=paragraph_fgfvth#paragraph_fgfvth[(1)]

Правильный ответ:

• 60 мг/сут с последующим снижением

Обоснование

Преднизолон:60 мг - 1-я нед 40 мг - 2-я нед 30 мг - 3-я нед 20 мг – 4-я нед Затем снижение дозы на 2,5-5 мг/нед до поддерживающей 2,5-10 мг Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших, В. Н. Дроздова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477021/?anchor=paragraph_0k562d#paragraph_0k562d[(1)]

Правильный ответ:

• азатиоприн

Обоснование

Препаратами выбора служат преднизолон или метилпреднизолон; применение последнего может быть сопряжено с меньшими побочными эффектами ввиду практически отсутствующей минералокортикоидной активности. С целью повышения эффективности иммуносупрессии и уменьшения дозы и, соответственно, побочного действия кортикостероидов к терапии нередко добавляется азатиоприн, представляющий собой производное 6-меркаптопурина и обладающий антипролиферативной активностью. В случае недостаточной эффективности стандартных схем иммуносупрессии возможно повышение дозы азатиоприна до 150 мг в сутки, что не сопровождается существенным увеличением частоты побочных эффектов. Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших, В. Н. Дроздова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477021/?anchor=paragraph_fgfvth#paragraph_fgfvth[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477021/?anchor=paragraph_mnovci#paragraph_mnovci[(2)]

Правильный ответ:

• беременность

Обоснование

Противопоказания к назначению азатиоприна: * беременность * цитопения * злокачественная опухоль * непереносимость азатиоприна Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458877/?anchor=list_item_033u72#list_item_033u72[(1)]

Правильный ответ:

• циклоспорин

Обоснование

В ряде исследований продемонстрирована индукция стойкой ремиссии АИГ на фоне лечения циклоспорином как у детей, так и взрослых. Дозировка — 2,5–5 мг/кг в сутки. Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших, В. Н. Дроздова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477021/?anchor=paragraph_2adqg5#paragraph_2adqg5[(1)]

Правильный ответ:

• биопсию печени

Обоснование

Возможность отмены иммуносупрессоров рассматривается у пациентов после достижения полной клинической, биохимической и иммунологической ремиссии. Перед отменой целесообразно выполнение биопсии печени для констатации отсутствия некровоспалительных изменений. Учитывая высокую частоту рецидива заболевания, обязательно динамическое наблюдение за пациентом с исследованием биохимических показателей (АЛТ, АСТ) 1 раз в 3 месяца, иммунологических (γ-глобулинов, IgG) – 1 раз в 6 месяцев. Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших, В. Н. Дроздова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477021/?anchor=paragraph_srh5fu#paragraph_srh5fu[(1)]

Правильный ответ:

• аминотрансфераз и Ig G

Обоснование

Возможность отмены иммуносупрессоров рассматривается у пациентов не ранее чем через 6 месяцев после достижения полной клинической, биохимической и иммунологической ремиссии. Перед отменой целесообразно выполнение биопсии печени для констатации отсутствия некровоспалительных изменений. Учитывая высокую частоту рецидива заболевания, обязательно динамическое наблюдение за пациентом с исследованием биохимических показателей (АЛТ, АСТ) 1 раз в 3 месяца, иммунологических (γ-глобулинов, IgG) – 1 раз в 6 месяцев. Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших, В. Н. Дроздова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477021/?anchor=paragraph_srh5fu#paragraph_srh5fu[(1)]

Правильный ответ:

• 10

Обоснование

Прогноз зависит от активности аутоиммунного гепатита (по данным биохимического и морфологического исследования) и ответа на лечение. При выраженном стойком повышении активности АСТ (более чем в 5-10 раз по сравнению с нормой) и уровня γ-глобулинов (более чем в 2 раза) 3-летняя выживаемость без лечения (или при его неэффективности) составляет 50%, а 10-летняя - 10%. Прогноз при менее высокой активности аминотрансфераз благоприятнее: 15-летняя выживаемость превышает 80%, а риск развития цирроза печени составляет <50%. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458877/?anchor=paragraph_rnh7h3#paragraph_rnh7h3[(1)]