Пульмонология - кейс 429

Правильный ответ:

• исследование функции внешнего дыхания (ФВД)
• пульсоксиметрия
• компьютерная томография высокого разрешения
• рентгенография грудной клетки

Обоснование

Основные тесты функции внешнего дыхания позволяют не только оценивать тяжесть дыхательной недостаточности и вести наблюдение за состоянием больного, но и определять возможные механизмы развития дыхательной недостаточности, оценивать ответ больных на проводимую терапию https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_cl5d29[(1)]

Ориентировочную информацию о степени гипоксемии позволяет получить исследование SpO2 с помощью пульсоксиметра. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_12qo9n[(1)]

КТВР органов грудной клетки является наиболее чувствительным и специфичным методом для выявления, оценки выраженности и морфологической характеристики эмфиземы лёгких https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_3adeb6[(1)]

Для определения патофизиологических нарушений при развитии дыхательной недостаточности необходимо проведение ряда инструментальных исследований, в т.ч. рентгенологических (рентгеновское обследование легких, компьютерная томография легких) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_bbgugk[(1)]

Правильный ответ:

• определение парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови (paCO2)
• определение парциального напряжение кислорода в артериальной крови (раО2)

Обоснование

Дыхательная недостаточность определяется при снижении парциального напряжения кислорода в артериальной крови (paO2) ниже 60 мм рт.ст. и/или при росте парциального напряжения углекислого газа (paCO2) выше 45 мм рт.ст. Газовый состав артериальной крови.У больных при диагностике ХОБЛ на поздних стадиях развития заболевания (ОФВ1<50% должного или при наличии признаков тяжелой ДН либо правожелудочковой СН) следует провести исследование газового состава артериальной крови. Наиболее важными показателями являются PaO2, PaCO2, рH и уровень бикарбонатов НСО3 артериальной крови (рекомендуется серийное исследование этих показателей). Респираторная медицина. Руководство в 3-х томах. / под ред. А.Г. Чучалина. – 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Литтера, 2017 – Т.3, С.365-379. https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_2vkif6#paragraph_2vkif6[(1)]

Дыхательная недостаточность определяется при снижении парциального напряжения кислорода в артериальной крови (paO2) ниже 60 мм рт. ст. и/или при росте парциального напряжения углекислого газа (paCO2) выше 45 мм рт. ст. Газовый состав артериальной крови.У больных при диагностике ХОБЛ на поздних стадиях развития заболевания (ОФВ1<50% должного или при наличии признаков тяжелой ДН либо правожелудочковой СН) следует провести исследование газового состава артериальной крови. Наиболее важными показателями являются PaO2, PaCO2, рH и уровень бикарбонатов НСО3 артериальной крови (рекомендуется серийное исследование этих показателей). Респираторная медицина. Руководство в 3-х томах. / под ред. А.Г. Чучалина. – 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Литтера, 2017 – Т.3, С.365-379. https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_2vkif6#paragraph_2vkif6[(1)]

Правильный ответ:

• ХОБЛ

Обоснование

Диагноз ХОБЛ рекомендуется устанавливать на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования и исключения других заболеваний. У больного имеются основные симптомы ХОБЛ – это одышка при физической нагрузке, снижение переносимости физических нагрузок и хронический кашель. Положительный статус курения - индекс курящего человека около 40 пачек-лет https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_4gh5i2[(1)] При физикальном обследовании выявлены признаки обструкции бронхов, эмфиземы, дыхательной недостаточности, характерные для ХОБЛ, а также признаки декомпенсированного хронического легочного сердца (гепатомегалия, периферические отеки) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_f2lqd8[(2)] Данные рентгенографии и КТВР выявляют признаки эмфиземы и пневмосклероза. Спирометрический критерий - ОФВ1/ФЖЕЛ 56% (<70% ) и отрицательные результаты пробы с бронхолитиком (прирост 3%) подтверждает диагноз ХОБЛ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_ol64n3[(3)]

Правильный ответ:

• 2

Обоснование

По классификации дыхательной недостаточности уровень раО2 = 55 мм рт. ст. и SaO2 = 86 мм рт. ст. соответствует 2 степени тяжести Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016 – С.691-704 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437872/?anchor=paragraph_d4qe6b#paragraph_d4qe6b[(1)]

Правильный ответ:

• хроническую

Обоснование

Хроническая дыхательная недостаточность развивается в течение нескольких месяцев-лет Одним из наиболее тяжелых осложнений ХОБЛ, развивающихся на его поздних (терминальных) стадиях, является хроническая дыхательная недостаточность (ХДН). Главным признаком ХДН служит развитие гипоксемии, т.е. снижение содержания кислорода в артериальной крови (РаО2). Пульмонология : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 800 с. - ISBN 978-5-9704-3787-2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437872/?anchor=paragraph_g1qbgk#paragraph_g1qbgk[(1)]

Правильный ответ:

• показана

Обоснование

Показаниями к ургентной кислородотерапии, в целом, при хронической дыхательной недостаточности у взрослых и детей старше 28 дней является уровень раО2 < 60 мм рт. ст. При ХОБЛ необходимость в ненеинвазивной кислородотерапии возникает при основном критерии – paCO2 > 55 мм рт. ст. (или paCO2 = 50-54 мм рт. ст. при двух и более госпитализациях в год по поводу обострения дыхательной недостаточности или признаках легочного сердца. Показания к кислородотерапии ^a| Показания a| РаО2 (мм рт. ст.) a| SaO2 (%) a| Особые условия a| Абсолютные a| ≤ 55 a| ≤ 88 a| Нет a| Относительные (при наличии особых условий) a| 55-59 a| 89 a| Легочное сердце, отеки, полицитемия (Ht > 55%) a| Нет показаний (за исключением особых условий) a| ≥ 60 a| ≥ 90 a| Десатурация при нагрузке Десатурация во время сна Болезнь легких с тяжелым диспноэ, уменьшающимся на фоне О2 {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/index.html#list_item_r4vuq[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_3a7vdi[(1)]

Правильный ответ:

• абсолютно показана

Обоснование

Показаниями к длительной кислородотерапии при хронической дыхательной недостаточности, в целом, у взрослых является уровень раО2 ≤ 55 мм рт. ст. При ХОБЛ необходимость в неинвазивной кислородотерапии возникает при раО2 < 50 мм рт. ст. Показания к кислородотерапии ^a| Показания a| РаО2 (мм рт. ст.) a| SaO2 (%) a| Особые условия a| Абсолютные a| ≤ 55 a| ≤ 88 a| Нет a| Относительные (при наличии особых условий) a| 55-59 a| 89 a| Легочное сердце, отеки, полицитемия (Ht > 55%) a| Нет показаний (за исключением особых условий) a| ≥ 60 a| ≥ 90 a| Десатурация при нагрузке Десатурация во время сна Болезнь легких с тяжелым диспноэ, уменьшающимся на фоне О2 {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/index.html#приложение_г8_показания_к_длительной_кислородотерапии[(1)]

Правильный ответ:

• госпитализации в профильный стационар

Обоснование

Пациентам с обострением ХОБЛ госпитализация в стационар рекомендуется при наличии следующих показаний: значительное увеличение интенсивности и/или появление новых клинических симптомов (одышка в покое, нестабильная гемодинамика, ухудшение психического состояния, цианоз, периферические отеки, признаки утомления дыхательных мышц), падение SaO2<90% (или на 4% и более от исходной) невозможность купировать обострение с помощью первоначальной терапии https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_m3ldo6[(1)]

Правильный ответ:

• антибиотикотерапии

Обоснование

Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_haote0[(1)] Антибактериальная терапия также рекомендуется пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_qm5d6m[(2)]

Правильный ответ:

• маска Вентури

Обоснование

Для доставки кислорода рекомендуется использовать носовые канюли или маску Вентури, которая является более предпочтительным способом доставки кислорода, т.к. позволяет обеспечивать довольно точные значения фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2), не зависящие от минутной вентиляции и инспираторного потока больного https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_denlsn[(1)]

Правильный ответ:

• показана

Обоснование

У больных с дыхательной недостаточностью на фоне обструктивных нарушений эффективный метод уменьшения нагрузки на аппарат дыхания – ингаляция гелиокса (смесь гелия с кислородом с содержанием гелия от 60 до 80%). Показаниями для ингаляции гелиокса являются: * тяжелое обострение бронхиальной астмы и ХОБЛ; * частота дыхания > 25 в минуту; * выраженное диспноэ, ортопноэ; * признаки повышения работы дыхания, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры; * SaO2 < 90%, раО2 < 60 мм рт. ст. Пульмонология : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 800 с. - ISBN 978-5-9704-3787-2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437872/?anchor=paragraph_kl1g2h#paragraph_kl1g2h[(1)]

Правильный ответ:

• верхнедолевой локализации эмфиземы и низкой переносимости физической нагрузки

Обоснование

Пациентам с ХОБЛ с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки рекомендуется проведение операции по уменьшению объема легких https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_b3lnhb[(1)]