Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение - кейс 68
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мальчик 13 лет поступил в стационар в плановом порядке.
Жалобы
на быструю утомляемость, боли в ногах, головные боли.
Анамнез заболевания
Порок сердца, коарктация аорты, выявлены при рождении. На первом году жизни выполнена транслюминальная баллонная ангиопластика коарктации аорты. В 3 года выполнялась повторная транслюминальная баллонная ангиопластика коарктации аорты.
Длительное время фиксируются постоянно повышенные цифры артериального давления до 160/90 мм рт. ст., несмотря на постоянный прием ингибиторов АПФ.
Анамнез жизни
Беременность -1, роды -1 срочные, путем кесарева сечения. Беременность протекала на фоне ОРВИ на 2 триместре. Вес при рождении 2740 г. Рост при рождении 53см. К груди приложен на 2-е сутки.
Физическое развитие в течение первого года жизни среднее гармоничное.
Перенесенные заболевания на первом году жизни: Частые ОРВИ. Психомоторное развитие согласно возрасту.
Температура тела 36.6ºC. Sat. O(2) на левой руке 100%. Sat. O(2) на левой ноге 100%. Частота дыхательных движений 22 в мин. Пульс на лучевой артерии напряженный 86 уд./мин.
Пульсация на бедренной артерии ослаблена 86 уд./мин.
Частота сердечных сокращений 86 уд./мин. АД правая рука 136/77мм рт. ст. АД правая нога 115/57 мм рт. ст. Общее состояние тяжелое. Самочувствие удовлетворительное, адаптировано. Сознание ясное. Физическое развитие по возрасту, пропорциональное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Слизистые ротоглотки бледные, наложений на миндалинах нет. Подкожно-жировая клетчатка умеренного развития. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Костная система без видимой патологии. Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, перкуторно звук ясный легочный по всем полям. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет.
Область сердца не изменена. Систолическое дрожание не определяется. Верхушечный толчок в 5 межреберье локализованный. Сердечные тоны обычной звучности. Выслушивается систолический шум вдоль левого края грудины.
Результаты инструментальных методов обследования
Доплер-эхокардиография
На расстоянии 10 мм от устья левой подключичной артерии лоцируется сужение просвета аорты размером до 2,5 мм с градиентом 42/21 мм рт. ст. Гипертрофия стенок левого желудочка, незначительно расширена его полость. Правые отделы сердца не расширены. Систоло-диастолические функции желудочков не нарушены. ТК-регургитация 1 степ.
Мультиспиральная компьютерная томография с ангиографическим усилением
При мультиспиральной компьютерной томографии - ангиографии грудного отдела аорты определяются размеры: фиброзное кольцо - 18 мм. синусы Вальсальвы - 29 мм. зона СТС - 26 мм. восходящего отдела аорты - 23 мм. проксимальной дуги аорты (перед отхождением брахиоцефальной артерии) - 16 мм. дистальной дуги аорты перед левой подключичной артерии- 14 мм. в области перешейка сужение до 2,8 мм. проксимального отдела нисходящей аорты - 18-21 мм. дистального отдела нисходящей аорты на уровне диафрагмы - 13 мм.
ОАП не контрастируется. Гипертрофия миокарда ЛЖ до 9-11 мм.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
разницы артериального давления между верхней и нижней конечностью (с двух сторон)
Обоснование
Контингент больных, подлежащий алгоритму обследования для выявления коартации аорты:
1) дети с впервые выявленным систолическим шумом вдоль левого края грудины;
2) дети с комплексом клинических проявлений, свойственных данному заболеванию: значительное снижение пульсации на бедренных артериях по сравнению с пульсацией на лучевых артериях. Артериальное давление на верхних конечностях по сравнению с нижними выше более чем на 20 мм рт. ст.
Клинические рекомендации по ведению детей с врожденными пороками сердца. Под ред. Л.А. Бокерия. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2014, с.100 -
https://racvs.ru/custom/files/clinic/Nac_rec_VPS_deti.pdf
https://library.mededtech.ru/rest/documents/fkr_porokserd2015/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА. СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ. АССОЦИАЦИЯ ДЕТСКИХ КАРДИОЛОГОВ РОССИИ, 2015]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
мультиспиральная компьютерная томография с ангиографическим усилением
доплер-эхокардиография
Обоснование
Магнитно-резонансная томография и мультиспиральная компьютерная томография с ангиографическим усилением позволяют выполнить исследование аорты и её ветвей, определить анатомическое строение аорты и точный диаметр сужения.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017. Т.4 Структурные заболевания сердца, с. 200-201
Доплер-эхокардиография позволяет выявить у больных с коартацией аорты турбулентный ускоренный кровоток за областью стеноза и определить градиент систолического давления на сужении.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017. Т.4 Структурные заболевания сердца, с. 200-201
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Врожденный порок сердца. Коарктация аорты. Состояние после транслюминальной баллонной ангиопластики коарктации аорты. Рекоарктация
Обоснование
На основании инструментальных методов исследования: сужение просвета аорты размером до 2,5 мм с градиентами 42/21 мм рт. ст. по данным допплер-эхокардиографии, сужение аорты в области перешейка до 2,8 мм по мультиспиральной компьютерной ангиографии, учитывая данные анамнеза жизни и заболевания ребенка, выставляется вышеуказанный диагноз.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017. Т.4 Структурные заболевания сердца, с. 200-201
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
оперативное лечение
Обоснование
показания к эндоваскулярному вмешательству мало чем отличаются от показаний к открытой операции. Основные показания:
* стойкая гипертензия,
* ГСД больше 20 мм рт. ст. между верхними и нижними конечностями,
* Подтвержденное результатами МСКТ-аортографии или инфазивной аортографией сужение аорты в области перешейка.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017. Т.4 Структурные заболевания сердца, с. 202
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
стентирование рекоарктации аорты
Обоснование
Хорошие непосредственные и отдаленные результаты стентирования коарктации и рекокоарктации аорты позволяют рекомендовать его для более широкого использования у подростков с массой тела более 15 кг и больных старшей возрастной группы. Стентирование коарктации и рекоарктации аорты в большинстве случаев приводит к уменьшению градиента систолического давления на сужении, нормализации артериального давления, сопровождается минимальным количеством осложнений. Таким образом, стентирование коарктации и рекоарктации аорты можно рассматривать как альтернативу открытым хирургическим хирургическим вмешательствам, несмотря на отсутствие многоцентровых рандомизированный исследований.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017. Т.4 Структурные заболевания сердца, с. 212
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
разрыв интимы и частично медии суженного участка аорты
Обоснование
Экспериментальные исследования показали, что в механизме ангиопластического воздействия баллона на сосудистую стенку лежит разрыв как интимы, так и части медии
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017. Т.4 Структурные заболевания сердца, с. 202
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
равен диаметру аорты на уровне диафрагмы
Обоснование
Наилучший эффект транслюминальной баллонной ангиопластики рекоарктации аорты наблюдается в случае, когда диаметр баллона равен диаметру аорты на уровне диафрагмы
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017. Т.4 Структурные заболевания сердца, с. 203
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
специальные баллон-расширяемые аортальные стенты
Обоснование
Для стентирования коарктации и рекоарктации применяются специальные баллон-расширяемые стенты большого диаметра
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017. Т.4 Структурные заболевания сердца, с. 206
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
дислокации стента
Обоснование
Наиболее частая причина дислокации стентов – применение обычных 0.035" проводников вместо жёсткого Amplatz Super Stiff
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017 Т.4. Структурные заболевания сердца, с. 210
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
быть равен или на 1 мм превышать диаметр арты сразу после отхождения левой подключичной артерии
Обоснование
Диаметр баллона для раскрытия стента должен соответствовать или на 1 мм превышать диаметр арты дистальнее отхождения левой подключичной артерии.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017 Т.4. Структурные заболевания сердца, с. 207
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
миграция или дислокация стента
Обоснование
При стентировании коарктации аорты наиболее частыми техническими осложнениями бывают дислокация/ миграция стента и разрыв баллона
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017. Т.4 Структурные заболевания сердца, с. 210
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
компьютерная томография
Обоснование
Наиболее оптимальным методом визуализации в отдаленном периоде после стентирования является компьютерная томография, позволяющая выявить все возможные осложнения, связанные с вмешательством.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017 Т.4. Структурные заболевания сердца, с. 212
Показать разбор решения
Диагноз
Врожденный порок сердца. Коарктация аорты. Состояние после транслюминальной баллонной ангиопластики коарктации аорты. Рекоарктация
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
