Мужчина 31 год доставлен бригадой СМП с диагнозом о. живот.
Жалобы
На боль в правой подвздошной области. Нарушения стула, дизурические явления отрицает.
Анамнез заболевания
Указанный болевой синдром появился около 8 часов назад, самостоятельно принимал но-шпа без эффекта, в связи с сохранением болевого синдрома вызвал СМП.
Анамнез жизни
* В анамнезе хронический гастрит;
* не курит, алкоголь употребляет умеренно (по выходным);
* профессиональных вредностей не имеет;
* аллергические реакции отрицает;
* оперативных вмешательств не было.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 185 см, масса тела 77 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 78 в 1 мин, АД 140/75 мм рт. ст. Температура тела 36,6°С. Живот симметричный, болезненный при пальпации в правой подвздошной области, положительные симптомы Ровзинга, Бартоломье-Михельсона, Ситковского. Перитонеальные симптомы отрицательные. Ректально: кожа перианальной области не изменена, сфинктер в тонусе, пальпация стенок кишки болезненная, на высоте пальца патологических образований не определяется, кал на перчатке обычного цвета.
|====
^h| Результат 2+^h| 0.140 ^h| мкг/л a| a|
2+^a| Комментарий 4+^a| (0 - 0,249 мкг/л) - Системная инфекция (СИ) маловероятна (0,250 - 0,999 мкг/л) - СИ возможна (рекомендуется повторить исследование через сутки) (1,0 - 2,0 мкг/л) - Умеренный риск развития СИ (тяжелого сепсиса) (рекомендуется повторить исследование через сутки) (>2,0 мкг/л) - Высокий риск развития СИ (тяжелого сепсиса/септического шока)
|====
Результаты обследования
КТ органов брюшной полости
При спиральной компьютерной томографии органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с последующим проведением исследования в условиях внутривенного контрастного усиления и построением реформаций изображения (MPR) в правой подвздошной области отмечается инфильтрация периапендикулярной клетчатки. Червеобразный отросток занимает нисходящее тазовое положение, диаметр его расширен, в просвете червеобразного отростка отмечаются клиновидные гиперденсные включения размерами до 0,6см (аппендиколиты?). Медиальнее отростка отмечается скопление жидкости с пузырьком газа (гной?), размерами 2,4х3,5см, объем 13,7см3. В полости малого таза отмечается свободная жидкость, минимальное количество жидкости определяется по контуру квадратной доли печени. Брыжейка червеобразного отростка уплотнена. Слепая кишка расширена, петли подвздошной кишки дилатированы. +
Печень увеличена, с четкими контурами. Внутреннее строение и плотностные характеристики не изменены. Накопление контрастного вещества равномерное. Внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь обычных размеров и положения, рентгеноконтрастных конкрементов в его полости отчетливо не определяется. +
Селезенка в размерах не увеличена. Контуры её четкие, внутренняя структура однородна. Накопление контрастного препарата равномерное. +
Поджелудочная железа имеет нормальные размеры, положение и внутреннюю структуру с четкими дольчетообразными внешними контурами. Проток поджелудочной железы не изменен. Накопление контрастного вещества равномерное. +
Надпочечники не увеличены. Накопление контрастного вещества равномерное. +
Обе почки расположены обычно, имеют нормальные размеры. Почечная паренхима нормальной толщины и структуры. Накопление контрастного вещества равномерное, своевременное. Выделение своевременное симметричное. Почечные лоханки и чашечки обычной конфигурации. Мочевыводящие протоки не изменены. Мочевой пузырь туго заполнен, контур его четкий, ровный. +
Седалищно-прямокишечная ямка симметрична с обеих сторон, без включений. +
Предстательная железа обычных размеров и положения. Плотностные характеристики не изменены, гомогенна. Участков обызвествлений и включений не определяется. +
Семенные пузырьки нормальных размеров и расположения, симметричны. Угол между мочевым пузырем и семенными пузырьками четко выражен и нормально выглядит с обеих сторон. +
Кровеносные сосуды расположены обычно, не изменены. +
Лимфатические узлы в зоне сканирования не увеличены. +
Мягкие ткани живота – без особенностей. Костных деструктивных и травматических изменений не выявлено. +
*Заключение:* КТ-картина не противоречит проявлениям аппендицита с аппендиколитами, инфильтративными изменениями параппендикулярной клетчатки с формированием жидкостного скопления на этом фоне. Тазовое положение аппендикса.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
биохимический анализ крови
общий анализ мочи
общий анализ крови
Обоснование
В ОСМПС больной с болями в животе должен быть осмотрен:
врачом-хирургом;
врачом-терапевтом (при наличии сопутствующей терапевтической патологии);
при необходимости врачом-урологом и/или врачом-акушером-гинекологом.
* Должны быть взяты:
клинический и биохимический анализы крови;
общий анализ мочи.
* Выполнены:
ЭКГ;
рентгенография груди;
при необходимости - рентгенография живота;
УЗИ органов живота и малого таза;
фиброэзофагогастродуоденоскопия
Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970447420/?anchor=paragraph_864kjk#paragraph_864kjk[(1)]
В ОСМПС больной с болями в животе должен быть осмотрен:
врачом-хирургом;
врачом-терапевтом (при наличии сопутствующей терапевтической патологии);
при необходимости врачом-урологом и/или врачом-акушером-гинекологом.
* Должны быть взяты:
клинический и биохимический анализы крови;
общий анализ мочи.
* Выполнены:
ЭКГ;
рентгенография груди;
при необходимости - рентгенография живота;
УЗИ органов живота и малого таза;
фиброэзофагогастродуоденоскопия
Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970447420/?anchor=paragraph_864kjk#paragraph_864kjk[(1)]
В ОСМПС больной с болями в животе должен быть осмотрен:
врачом-хирургом;
врачом-терапевтом (при наличии сопутствующей терапевтической патологии);
при необходимости врачом-урологом и/или врачом-акушером-гинекологом.
* Должны быть взяты:
клинический и биохимический анализы крови;
общий анализ мочи.
* Выполнены:
ЭКГ;
рентгенография груди;
при необходимости - рентгенография живота;
УЗИ органов живота и малого таза;
фиброэзофагогастродуоденоскопия
Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970447420/?anchor=paragraph_864kjk#paragraph_864kjk[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
острого аппендицита
Обоснование
Выявление симптомов острого аппендицита
* …
* Симптом Ровзинга - появление или усиление болей в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на левую подвздошную область.
Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970447420/?anchor=paragraph_04gfe7#paragraph_04gfe7[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Альворадо
Обоснование
Шкала Альворадо - наиболее изученная на данный момент шкала оценки вероятности острого аппендицита. В проведенном недавно мета-анализе (5960 пациентов в 29 исследованиях) доказано, что "правильность" оценки вероятности ОА по шкале Альворадо зависит от порогового значения: результат оценки менее 5 "исключает" аппендицит с чувствительностью 99% (ДИ 97 – 99%) и специфичностью 43% (36 – 51%), в то время чувствительность результата оценки 5-7 баллов - 82% (76 – 86%), специфичностью - 81% (76-85%).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у взрослых. 2015 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у взрослых. 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733/#paragraph_1f8gj[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
неопределенной
Обоснование
Оценка результата
По шкале Альварадо:
сумма 0-4 = низкая вероятность аппендицита,
сумма 5-6 = неопределенная вероятность аппендицита
сумма 7-8 = средняя вероятность аппендицита
сумма 9-10 = высокая вероятность аппендицита
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у взрослых. 2015 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у взрослых. 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733/#приложение_г2_сопоставление_шкал_оценки_вероятности_оа[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
оценке вероятности острого аппендицита по шкале Альварадо
Обоснование
Рекомендовано решение о необходимости проведения визуализации брюшной полости принимать на основе предварительной оценки вероятности ОА, проведенной по шкалам, представленным в Приложение Г2 Клинических Рекомендаций по острому аппендициту у взрослых
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у взрослых. 2015 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у взрослых. 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733/#list_item_hki08[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
компьютерную томографию органов брюшной полости
Обоснование
В качестве метода визуализации брюшной полости рекомендована компьютерная томография
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у взрослых. 2015 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у взрослых. 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733/#list_item_gvvsm[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Острый аппендицит
Обоснование
У больного имеется классическая клиническая картина (анемнез, типичные физикальные симптомы: симптомы Ровзинга, Бартоломье-Михельсона, Ситковского. Лабораторные признаки: нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ); 5 баллов по шкале Альварадо, требовали проведения дополнительного обследования – КТ ОБП, при котором были выявлены признаки аппендицита тазово расположенного аппендикса с аппендиколитами, инфильтративными изменениями параппендикулярной клетчатки с формированием жидкостного скопления на этом фоне, на основании чего установлен клинический диагноз острого аппендицита.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у взрослых. 2015 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у взрослых. 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733/#doc_2[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тазовое расположение аппендикса
Обоснование
В случаях тазового расположения червеобразного отростка или наличия инфильтрата ректальное исследование позволяет выявить болезненность передней стенки прямой кишки
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у взрослых. 2015 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у взрослых. 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733/#paragraph_l2pq1[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
хирурга
Обоснование
Рекомендовано выполнить осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления пациента в стационар.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у взрослых. 2015 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у взрослых. 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733/#list_item_o13h9[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лапароскопическая аппендэктомия
Обоснование
При ОА, особенно осложненном, рекомендовано выполнить неотложную аппендэктомию
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у взрослых. 2015 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у взрослых. 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733/#list_item_0h0qn[(1)]
В качестве метода первого выбора АЭрекомендована лапароскопическая аппендэктомия(ЛАЭ), т.к. ЛАЭ в сравнении с открытой АЭ дает лучшиекосметические результаты, уменьшает срокгоспитализации пациента, уменьшает количество осложнений, включая внутрибрюшные абсцессы и кишечную непроходимость
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733/#list_item_l7m83[(2)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
перитонит с выраженным парезом ЖКТ
Обоснование
Перитонит с выраженным парезом ЖКТ (наличие компартмент-синдрома с повышением внутрибрюшного давления более 12 мм рт. ст.).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у взрослых. 2015 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у взрослых. 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733/#list_item_tg7g7[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нарушение пассажа содержимого из просвета червеобразного отростка
Обоснование
Основной причиной развития острого аппендицита является нарушение пассажа содержимого из просвета червеобразного отростка. Оно может быть обусловлено копролитами, глистной инвазией, пищевыми массами, лимфоидной гипертрофией, новообразованиями. Секреция слизи в условиях обструкции приводит к повышению давления внутри просвета аппендикса. Содержимое червеобразного отростка, обсемененное патогенной флорой, служит благоприятной средой для развития острого аппендицита. Наиболее часто выделяемая микрофлора – это аэробные микроорганизмы: Esherichia Coli, Viridans streptococci, Pseudomonas Aerugenosa, Streptococcus D; анаэробы Bacteroides Fragilis, Bacteroides Thetaiotaomicron, Peptostreptococcus Micros Bilophila wadsworthia, Lactobacillus spp и их ассоциации. У пациентов пожилого и старческого возраста возможен первичный гангренозный аппендицит, связанный с тромбозом аппендикулярной артерии, которая не имеет анастомозов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у взрослых. 2015 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у взрослых. 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733/#paragraph_87n6j[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Острый аппендицит
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
