Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
1.PNGJustification
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина, 63 года, направлен районным онкологом в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России.
Жалобы
На умеренный болевой синдром в эпигастральной области.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение последних четырех месяцев, когда впервые отметил появление жалоб на боли в эпигастральной области. С приемом не связывает. По месту жительства у терапевта проходил лечение по поводу обострения хронического гастрита – без эффекта. В связи с усилением болей в течение последней недели обратился к гастроэнтерологу по месту жительства. После осмотра и дообследования был направлен к районному онкологу, после осмотра районным онкологом направлен в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России.
Анамнез жизни
Из сопутствующей патологии: сахарный диабет 2 типа (длительно).
Вредные привычки: злоупотребление алкоголем, курение.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 110 кг, рост 171 см. Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические лимфоузлы не увеличены.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 17 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 17 уд в мин. рО2 98%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 85 уд в мин, АД 132/82 мм рт. ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки. Перитонеальных симптомов нет. Со слов больного, мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве. Стул регулярный, оформленный
Результаты обследования
Анализ крови на онкомаркер СА 19-9
Уровень СА 19-9 143,2 нг/мл (норма до 37 нг/мл)
Анализ крови на онкомаркер РЭА
Уровень РЭА 4,7 нг/мл (норма менее 5.0 нг/мл)
Анализ крови на онкомаркер SCC
Уровень SCC 2,1 нг/л (норма 2,0-2,5 нг/л)
Гемостазиограмма
*Коагулограмма*
Исследование
Норма
Результат
АЧТВ
24-34 сек
26,8
Протромбиновое время
13-18 сек
14,6
Протромбиновый индекс по Квику
70-130%
104,0
МНО
0,85-1,15
1,05
Тромбиновое время
14-20 сек
15,3
Фибриноген
1,8-4,0 г/л
1,94
Фибринолитическая активность
5-12 минут
20
Антитромбин III
80-120%
101,8
Результаты обследования
КТ органов брюшной полости и грудной клетки с внутривенным контрастированием
По данным КТ органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства определяется объемное образование головки поджелудочной железы с подозрением на инвазию стенки двенадцатиперстной кишки. Регионарные л/у не увеличены, магистральные артерии и вены не вовлечены в опухолевый процесс. Образование также визуализировано при выполнении УЗИ брюшной полости и доступно для выполнения чрескожной биопсии.
Биопсия новообразования
*По данным гистологического заключения*: протоковая аденокарцинома.
Результаты обследования
ПЭТ/КТ
По данным ПЭТ/КТ в области головки поджелудочной железы определяется очаг с гиперфиксация РФП, что более соответствует злокачественному новообразованию, данных за mts поражение регионарных л/у и отдаленные mts не получено.
Эзофагогастродуоденоскопия
*ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ*
Вид исследования: Диагностическое
Срочность: Плановое
Время исследования: 09:20
Видеоэндоскоп: GIF-E3, идентификационный код № Г89
Анестезия: Лидокаин 2% 1 мл
Просвет пищевода нормальный. Слизистая пищевода бледно-розовая. Кардия смыкается. В полости желудка умеренное количество секреторной жидкости и желчи. Складки желудка обычной высоты. Слизистая желудка пятнисто гиперемирована. Перистальтика прослеживается. Привратник зияет. Слизистая луковицы бледно-розовая. Постбульбарный отдел проходим.
*Заключение*: Поверхностный гастрит. Дуоденогастральный рефлюкс.
Дополнительная информация
Пациенту выполнено хирургическое лечение. По данным гистологического исследования операционного материала: умереннодифференцированная протоковая аденокарцинома с инфильтрацией ткани поджелудочной железы, выходом в парапанкреатическую клетчатку, врастанием в мышечную оболочку стенки 12-перстной кишки с началом инвазии в подслизистый слой. В краях резекции – без опухолевого роста. В 2 из 12 исследованных лимфатических узлах – метастазы протоковой аденокарциномы аналогичного первичной опухоли строения.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
анализ крови на онкомаркер СА 19-9
анализ крови на онкомаркер РЭА
Обоснование
Рекомендовано выполнить развернутые клинический и биохимический анализы крови с показателями функции печени, почек, онкомаркеры РЭА, СА 19-9, исследование свёртывающей системы крови, общий анализ мочи
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств IIb)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP355_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP355_21/#list_item_cr70k3[(1)]
Рекомендовано выполнить развернутые клинический и биохимический анализы крови с показателями функции печени, почек, онкомаркеры РЭА, СА 19-9, исследование свёртывающей системы крови, общий анализ мочи
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств IIb)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP355_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP355_21/#list_item_cr70k3[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
КТ органов брюшной полости и грудной клетки с внутривенным контрастированием
биопсия новообразования
Обоснование
КТ органов брюшной полости и грудной клетки позволяет (а) визуализировать опухоль в поджелудочной железе, оценить ее размеры, связь с близлежащими органами и крупными сосудами, (б) выявить метастазы опухоли
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP355_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP355_21/#list_item_jjnqra[(1)]
Рекомендуется выполнить биопсию новообразования.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIb)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP355_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP355_21/#list_item_5fq16b[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эзофагогастродуоденоскопия
ПЭТ/КТ
Обоснование
Рекомендуется выполнить ЭГДС. ЭГДС - обязательный метод исследования пациентов с подозрением на опухоль поджелудочной железы. ЭГДС позволяет визуализировать инвазию двенадцатиперстной кишки, оценить степень опухолевого стеноза двенадцатиперстной кишки, уточнить локализацию и местную инвазию опухоли в органах билиопанкреатодуоденальной зоны.
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств - IIb)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP355_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP355_21/#list_item_ten0d4[(1)]
Рекомендуется выполнить ПЭТ/КТ при невозможности исключить метастатический процесс другими методами исследования. Добавление ПЭТ/КТ к стандартным методам визуализации увеличивает чувствительность выявления отдаленных метастазов с 57% до 87% [11]. В отдельных случаях при подозрении на наличие отдаленных метастазов, когда их подтверждение изменит тактику лечения, рекомендуется выполнить ПЭТ/КТ.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP355_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP355_21/#list_item_86dlik[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Рак головки поджелудочной железы сT3N0M0
Обоснование
По данным КТ органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства определяется объемное образование головки поджелудочной железы с подозрением на инвазию стенки двенадцатиперстной кишки. Регионарные л/у не увеличены, магистральные артерии и вены не вовлечены в опухолевый процесс. Образование также визуализировано при выполнении УЗИ брюшной полости и доступно для выполнения чрескожной биопсии.
По данным гистологического заключения: протоковая аденокарцинома. Распространение на стенку двенадцатиперстной кишки подтверждено по данным эзофагогастродуодеоскопии. По данным ПЭТ/КТ в области головки поджелудочной железы определяется очаг с гиперфиксация РФП, что более соответствует злокачественному новообразованию, данных за mts поражение регионарных л/у и отдаленные mts не получено. Данный диагноз установлен на основании клинических данных и гистологического исследования материала, полученного при биопсии новообразования.
Глава 1. Краткая информация. Раздел 1.5. Классификация.
Глава 1. Краткая информация. Раздел 1.6. Стадирование.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP355_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP355_21/#paragraph_u1g8sa[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
резектабельный
Обоснование
При резектабельном раке поджелудочной железы I–III стадий (Т1-3N0-1M0) рекомендуется на первом этапе проведение хирургического лечения [13-15; Gudjonsson B1. Cancer of the pancreas. 50 years of surgery. Cancer. 1987 Nov 1;60(9):2284-303]. При сомнительно резектабельном и нерезектабельном раке поджелудочной железы (Т3-4N0-1M0) рекомендуется направлять пациентов в крупные хирургические центры для повторной оценки возможности удаления опухоли.
Критерии резектабельности неметастатического рака поджелудочной железы:
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIa)
Глава 3. Лечение. Раздел 3.1. Хирургическое лечение.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP355_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP355_21/#table2[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
хирургическое лечение
Обоснование
При резектабельном раке поджелудочной железы I–III стадий (Т1-3N0-1M0) рекомендуется на первом этапе проведение хирургического лечения [13-15; Gudjonsson B1. Cancer of the pancreas. 50 years of surgery. Cancer. 1987 Nov 1;60(9):2284-303] Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIa)
Глава 3. Лечение. Раздел 3.1. Хирургическое лечение.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP355_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP355_21/#list_item_kd6c8c[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гастропанкреатодуоденальной резекции
Обоснование
При локализации карциномы в головке поджелудочной железы рекомендуется выполнять гастропанкреатодуоденальную резекцию.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIa)
Глава 3. Лечение. Раздел 3.1. Хирургическое лечение.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP355_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP355_21/#list_item_dovari[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
pT3N1M0
Обоснование
Т3 – опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы без вовлечения чревного ствола или верхней брыжеечной артерии
N1 – наличие метастазов в регионарных лимфоузлах
M0 – нет отдаленных метастазов
Глава 1. Краткая информация Раздел 1.6. Стадирование.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP355_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP355_21/#table_pf9i28[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
IIB
Обоснование
Глава 1. Краткая информация Раздел 1.6. Стадирование.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP355_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP355_21/#table_pf9i28[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
проведение адъювантной полихимиотерапии по схеме GEMCAP или химиотерапии фторпиримидинами в монорежиме
Обоснование
При резецированном раке поджелудочной железы I–III стадий (Т1-3N0-1M0) всем пациентам при отсутствии противопоказаний рекомендована адъювантная химиотерапия. Лечение должно быть начато в течение 3 месяцев после операции (оптимально в течение 6 недель). Если послеоперационные осложнения не позволяют начать химиотерапию в течение 3 месяцев, проведение адъювантной химиотерапии в более поздний период нецелесообразно, показано динамическое наблюдение и назначение лечения по факту прогрессирования болезни. Длительность адъювантной химиотерапии составляет 6 месяцев.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств Ia)
Глава 3. Лечение. Раздел 3.2. Консервативная терапия.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP355_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP355_21/#paragraph_qoskr4[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
наличие сахарного диабета, хронического панкреатита, избыточной массы тела, злоупотребление алкоголем
Обоснование
В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются: недостаток витамина Д3, злоупотребление алкоголем, хронический панкреатит, сахарный диабет, курение, ожирение, низкая физическая активность.
Глава 1. Краткая информация. Раздел 1.2. Этиология и патогенез.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP355_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP355_21/#paragraph_b66oqb[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
каждые 12-16 недель в течение первых двух лет после окончания лечения, далее - каждые 6 месяцев
Обоснование
Рекомендуется динамическое наблюдения после окончания лечения, подразумевающее визиты пациента каждые 12-16 недель в течение первых двух лет, каждые 6 месяцев в последующем
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IV)
Глава 5. Профилактика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP355_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP355_21/#list_item_8tsqpv[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Рак головки поджелудочной железы сT3N0M0
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
