Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная К. 66 лет, библиотекарь, обратилась к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
на давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, возникающие при подъеме по лестнице до 3-го этажа, ходьбе ускоренным темпом более 500 м, проходящие в покое в течение 5-7 минут.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около 15 лет, когда при эмоциональном перенапряжении стали беспокоить головные боли, впервые было зафиксировано повышение АД до 150/90 мм рт.ст. По этому поводу к врачам не обращалась, не обследовалась, АД систематически не контролировала, по совету подруг принимала папазол, редко капотен. В последующем эпизоды повышения АД участились, стали достигать значений 170/100 мм рт.ст., что стало причиной обращения к врачу-терапевту участковому, которым после обследования больной (ЭКГ, биохимический анализ крови, общий анализ крови и мочи) был установлен диагноз «гипертоническая болезнь», назначено лечение эналаприлом по 5 мг 2 раза в день, которое пациентка продолжает до настоящего времени. АД контролирует редко, считает, что адаптирована к АД 140/90 мм рт.ст. Боли в грудной клетке, провоцирующиеся физической нагрузкой, беспокоят около 2-х лет.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции.
* Наследственность: отец умер от инфаркта в возрасте 50 лет, мать 86-ти лет жива, перенесла ишемический инсульт в возрасте 80 лет, родной брат перенес инфаркт миокарда в возрасте 58 лет.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Нормостенического телосложения, избыточного питания. Масса тела – 78 кг, рост – 165 см. При перкуссии легких ясный легочный звук. Дыхание везикулярное с жестким оттенком, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 20 в минуту. Границы сердца расширены влево на 2 см от срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой. ЧCC – 80 ударов в минуту. АД – 160/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Отеков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
|---|
| Гемоглобин | 130,0 - 160,0 | 142 |
| Гематокрит | 35,0 - 47,0 | 40 |
| Лейкоциты | 4,00 - 9,00 | 6,4 |
| Эритроциты | 4,00 - 5,70 | 4,5 |
| Тромбоциты | 150,0 - 320,0 | 222 |
| СОЭ по Панченкову | 2 - 20 | 9 |
Биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| Креатинин | 68 | 44-115 мкмоль/л |
| Мочевина | 7,1 | 2,5-8,3 ммоль/л |
| Мочевая кислота | 376 | 120-430 мкмоль/л |
| Холестерин общий | 6,2 | 3,3-5,8 ммоль/л |
| ЛПНП | 3,1 | <3 ммоль/л +
(низкий СС риск),
< 2,6 ммоль/л +
(умеренный СС риск),
< 1,8 ммоль/л +
(высокий СС риск)
< 1,4 ммоль/л +
(очень высокий СС риск) |
| ЛПВП | 0,9 | >1,2 ммоль/л |
| Глюкоза | 4,9 | 3,5-6,2 ммоль/л |
| Гликозилированный гемоглобин | 4,8 | <5,5% |
| Триглицериды | 2,9 | менее 1,7 ммоль/л |
Анализ мокроты общий
Характер: слизистая. +
Цвет: прозрачный. +
Запах: отсутствует. +
Эритроциты: отсутствуют. +
Лейкоциты: единичные в препарате. +
Эозинофилы: отсутствуют. +
Спирали Куршмана: отсутствуют. +
Кристаллы Шарко – Лейдена: отсутствуют. +
Альвеолярные макрофаги: отсутствуют. +
Микобактерии туберкулеза: не обнаружены.
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ в покое
Ритм синусовый. ЧСС – 80 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Косонисходящая депрессия ST на 1 мм в I, aVL, V5-V6. Индекс Соколова – Лайона – 38 мм.
ЭКГ в пробе с дозированной физической нагрузкой
При физической нагрузке 100 МЕТ увеличение ЧСС до 120 в мин, усугубление горизонтальной депрессии до 4 мм в I, aVL, V5-V6, появление новой депрессии в V3-V4 на 3 мм.
ЭхоКГ и стресс-ЭхоКГ
Аорта не расширена. Створки аортального клапана и стенки аорты уплотнены, расхождение створок полное. Толщина задней стенки и межжелудочковой перегородки 13 мм. Признаков гипо- и акинезии в покое нет. ФВ ЛЖ – 63%. После внутривенного введения добутамина: появление зон гипокинезии в передне-перегородочных сегментах со снижением ФВ ЛЖ до 55%.
