Пульмонология - кейс 328

Правильный ответ:

• исследование индуцированной мокроты с оценкой уровня эозинофилов
• клинический анализ крови

Обоснование

Рекомендуется проведение цитологического исследования мокроты пациентам с гиперпродукцией мокроты или в период тяжелого обострения БА и перед назначением генно-инженерной иммунобиологической терапии с целью выявления эозинофилии мокроты, или выявления маркеров инфекционного воспаления, или обнаружения мицелия грибов с целью определения фенотипа БА, дифференциальной диагностики с другой патологией нижних дыхательных путей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_1req6l[(1)]

Рекомендуется проведение исследования общего (клинического) анализа крови развернутого пациентам при установке диагноза БА, в период тяжелого обострения БА, перед проведением аллерген-специфической иммунотерапии, перед назначением генно-инженерной иммунобиологической терапии и в продолжении проведения таргетной терапии с целью выявления возможного повышения уровня эозинофилов или выявления маркеров инфекционного воспаления с целью дифференциальной диагностики с другой патологией или выявления осложнений для определения тактики терапии, или с целью исключения противопоказаний для проведения аллерген-специфической иммунотерапии, или для выбора препарата таргетной терапии и контроля безопасности проводимого лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_p35eqf[(1)]

Правильный ответ:

• спирометрию с бронходилатационным тестом
• выполнение рентгенограммы легких

Обоснование

Рекомендуется проведение спирометрии (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков) всем пациентам старше 5 лет при установке диагноза БА, при первичном обращении, через 2-4 недели после назначения терапии и каждые 6-12 мес при диспансерном наблюдении. Рекомендуется проведение бронходилятационного теста – спирометрии с фармакологической пробой всем пациентам старше 5 лет при установке (подтверждении) диагноза БА, включая пациентов с нормальными показателями исходной спирометрии – для установления обратимости бронхиальной обструкции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_p40kl5[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_i6ulol[(2)]

Рекомендуется проведение рентгенографии легких или компьютерной томографии органов грудной полости пациентам при установке диагноза БА или с ранее установленным диагнозом БА при наличии симптомов и/или маркеров инфекционного воспаления, нехарактерной для астмы аускультативной картины, тяжелым торпидным к традиционной терапии течении БА с целью выявления сопутствующих заболеваний, влияющих на течение и выбор терапии БА, или с целью дифференциальной диагностики с другой патологией нижних дыхательных путей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_4tu2ne[(1)]

Правильный ответ:

• Бронхиальная астма, аллергическая, впервые выявленная

Обоснование

Клинические признаки, свидетельствующие о высокой вероятности БА: 1. Наличие более одного из следующих симптомов – хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно в случаях: ухудшения симптомов ночью и рано утром; возникновения симптомов при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха; возникновения симптомов после приема ацетилсалициловой кислоты или бета-адреноблокаторов; 2. Наличие атопических заболеваний в анамнезе; 3. Наличие БА и/или атопических заболеваний у родственников; 4. Распространенные сухие свистящие хрипы при выслушивании (аускультации) грудной клетки; 5. Низкие показатели ПСВ или ОФВ1 (ретроспективно или в серии исследований), необъяснимые другими причинами; 6. Эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами. Характерными симптомами БА являются приступы затруднения дыхания, удушья, свистящие хрипы, одышка (преимущественно экспираторная), чувство заложенности в груди и кашель. Симптомы вариабельны по времени и интенсивности и часто ухудшаются ночью или рано утром. Клинические проявления БА могут провоцировать респираторные вирусные инфекции, физические упражнения, воздействие аллергенов, изменения погоды, контакт с неспецифическими ирритантами. Имеет место документально подтвержденная вариабельность функции легких - положительный тест на обратимость бронхиальной обструкции. Увеличение ОФВ1 более чем на 12% и >200 мл (вероятность диагноза БА выше, если увеличение ОВФ1 составляет >15% и >400 мл). Аллергическая (атопическая) БА: наиболее легко распознаваемый фенотип, при котором БА обычно начинается в детстве, связана с наличием других аллергических болезней (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#table_k9t3s2[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#paragraph_4d65i1[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#table_096eqm[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#paragraph_90us2i[(4)]

Правильный ответ:

• персистирующая средней тяжести

Обоснование

Персистирующая БА средней тяжести: Ежедневные симптомы; Ежедневное использование КДБА. Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю. ОФВ1 или ПСВ 60-80% от должного. Разброс ПСВ или прирост ОФВ1>30% https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#table2[(1)]

Правильный ответ:

• ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС) низкие дозы в сочетании с бета2 агонистами длительного действия (ДДБА)

Обоснование

Для контроля БА с учетом клинической картины и степени тяжести медикаментозное лечение начинаем с 3 ступени. Низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС) и бета2 агонистов длительного действия (ДДБА) Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_cgn4u2#paragraph_cgn4u2[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#table7[(1)]

Правильный ответ:

• формотерол в сочетании с низкими дозами ингаляционного глюкокортикостероида

Обоснование

Предлагается на выбор две схемы выбора препаратов для контролирующей (базисной) и симптоматической (для купирования симптомов) терапии. Первая схема является предпочтительной. Предпочтительный препарат для купирования симптомов на всех стадиях лечения - низкими дозы ИГКС - формотерол. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#pic1[(1)]

Правильный ответ:

• биологические препараты моноклональных антител

Обоснование

Рекомендуется пациентам в возрасте от 6 лет и старше с тяжелой БА рассмотреть возможность назначения генно-инженерных биологических препаратов с учетом фенотипа БА в качестве дополнения к базисной терапии с целью достижения контроля над симптомами заболевания, снижения риска обострений и потребности в системных глюкокортикостероидах. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_t3c2cm[(1)]

Правильный ответ:

• 500 - 1000

Обоснование

Эквипотентные суточные дозы ИГКС у взрослых в пересчете на беклометазон дипропионат составляют 500 – 1000 мкг Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=tab8_13#tab8_13[(1)] |=== |Препарат | Низкие дозы |Средние дозы |Высокие дозы |Беклометазон** (ДАИ, стандартный размер частиц, ГФА) | 200-500 | >500-1000 |>1000 |=== https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#table_66ci42[(1)]

Правильный ответ:

• 3

Обоснование

Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#paragraph_63ts3o[(1)]

Правильный ответ:

• аллерген - специфическая иммунотерапия

Обоснование

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) – один из основных методов патогенетического лечения IgE-опосредованных аллергических заболеваний, заключающийся в длительном регулярном применении повторных высоких доз лечебного аллергена способом, отличающимся от его естественной экспозиции, с целью индукции иммунной толерантности. Клинический результат АСИТ выражается в снижении чувствительности организма к причинно-значимому аллергену, уменьшении интенсивности симптомов, снижении потребности в применении лекарственных средств, предотвращении развития БА у пациентов с аллергическим ринитом и расширения спектра сенсибилизации. Рекомендуется проведение АСИТ (сублингвальной или подкожной) пациентам с контролируемой атопической БА при наличии доказанной клинически значимой сенсибилизации при отсутствии противопоказаний с целью уменьшения выраженности проявлений БА, снижения потребности в лекарственных препаратах, восстановления измененных параметров функции легких, уменьшения бронхиальной гиперреактивности и повышения качества жизни. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#paragraph_c5dco6[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_jl8r13[(2)]

Правильный ответ:

• более 12

Обоснование

Критерием обратимости бронхиальной обструкции служит прирост ОФВ1 более чем на 12 % и 200 мл после ингаляционного бронходилататора быстрого действия. Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_pd0app#paragraph_pd0app[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#paragraph_37lakj[(1)]

Правильный ответ:

• системные васкулиты

Обоснование

Высокий уровень эозинофилии (более 1500 кл/мкл) требует исключения иных причин (наличия эозинофильного гранулематоза с полиангиитом (ЭГПА), гиперэозинофильного синдрома, и др. вариантов онкопатологии, аллергического бронхолегочного аспергилеза (АБЛА) и др.). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#paragraph_jcf15r[(1)]