Гериатрия - кейс 260

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка К. 66 лет обратилась самостоятельно в приёмное отделение больницы.

Жалобы

На: • лихорадку до 38-39οС с потрясающими ознобами; • выраженную потливость в ночное время; • общую слабость, утомляемость, снижение аппетита; • боли в коленных и локтевых суставах.

Анамнез заболевания

* 9 месяцев назад пациентке выполнено протезирование митрального клапана по поводу митрального стеноза ревматической этиологии * послеоперационный период протекал без осложнений * около 3 недель назад появились общая слабость, утомляемость, лихорадка, которая вначале носила субфебрильный характер в течение всего дня, а затем появились подъемы до фебрильных цифр по вечерам и в ночное время, сопровождающиеся потрясающими ознобами * эпизоды повышения температуры в ночное время сопровождаются профузным потоотделением, меняет по 2-3 ночные рубашки за ночь * пробовала самостоятельно принимать ципрофлоксацин – без эффекта * за прошедший месяц потеряла в весе 5 кг

Анамнез жизни

* матери пациентки 88 лет, страдает гипертонической болезнью; * отцу 87 лет, страдает гипертонической болезнью, нейросенсорной тугоухостью; * менструации с 11 лет, регулярные, 1 беременность: 1 роды (кесарево сечение в связи с митральным пороком); * не курит, алкоголь не употребляет * аллергия на ампициллин (кожный зуд, крапивница) * проживает в отдельной квартире с мужем 70 лет, имеет дочь 42 лет, которая живет отдельно * работала экономистом, в настоящее время на пенсии * до настоящего заболевания обслуживала себя самостоятельно

Объективный статус

При осмотре состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы цвета «кофе с молоком», повышенной влажности. Температура тела 37,5οС. Петехиальные геморрагии на переходной складке конъюнктивы нижнего века. Конституция астеническая, рост 171 см, вес 50 кг. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 25 в минуту. Перкуторно границы сердца расширены влево. Тоны сердца ясные, ритм правильный, мелодия протеза митрального клапана. АД 110/65 мм рт. ст., ЧСС 100 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон.

Результаты инструментального метода обследования

Трансторакальная эхокардиография

Аорта 2.7 см (N до 3.7 см) не расширена, не уплотнена. Левое предсердие: увеличено, 6.7 см (N до 4см), объём 98 мл (N до 65 мл). Левый желудочек: не увеличен, КДР 4.5см (N до 5.6 см), МЖП 1.1 см, ЗСЛЖ 1.0 см (N до 1.1см). КДО 100 мл, КСО 45 мл, ФВ 55%. Нарушений локальной сократимости нет. Правый желудочек: 3.5 см, толщина стенки 0,6, увеличен. Правое предсердие: 85 мл. Аортальный клапан: створки уплотнены, кальциноза нет. Амплитуда раскрытия не уменьшена. Аортальная регургитация – нет. Митральный клапан: протез митрального клапана, регургитация 0-1, парапротезной регургитации нет. Образование у основания передней створки протеза до 3 мм в диаметре, смещающееся с током крови. Трикуспидальный клапан: ТР 1 ст. ФК ТК – 3.45. Легочный клапан: скорость кровотока 84,8 см/с, регургитация 0-1. Признаки легочной гипертензии: да. СДЛА 47 мм рт. ст. Нижняя полая вена не расширена, на вдохе спадается более 50%. Сепарации листков перикарда нет. Заключение: увеличение обоих предсердий. Глобальная сократимость ЛЖ умеренно снижена. Склеротические изменения АК, в т.ч. подклапанного аппарата, протез митрального клапана функционирует адекватно, признаков парапротезной регургитации нет. Обращает на себя внимание образование у основания передней створки протеза до 3 мм в диаметре, смещающееся с током крови (вегетация?). Легочная гипертензия I ст.

Сцинтиграфия миокарда в покое

Данных за органическое поражение миокарда нет

Результаты лабораторного метода обследования

Посев крови, выполненный трехкратно, образцы взять с интервалом 30 минут

Рост _Staphylococcus aureus_ в трех образцах, чувствительный к ампициллину, амоксициллину{plus}клавуланату, ванкомицину, линезолиду

Изображение 1