Педиатрия (ординатура, ПП) - кейс 109

Правильный ответ:

• экспресс-тест на БГСА
• посев на БГСА с небных миндалин и задней стенки глотки

Обоснование

Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику между стрептококковой и вирусной этиологией заболевания Рекомендуется проведение экспресс-теста для выявления антигенов стрептококка группы А в мазке с задней стенки глотки у пациентов с клиникой ОТФ (Иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы А) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP306/[ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит). 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP306/#list_item_tmeak5[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP306/#list_item_3u7j92[(2)]

Чувствительность и специфичность микробиологического (культурального) исследования (Бактериологического исследования отделяемого из зева на стрептококк группы A (Streptococcus gr. A) при соблюдении всех условий забора материала, транспортировки и инкубации оцениваются как близкие к 100%. + Рекомендуется обследование на БГСА (культуральное исследование мазка с поверхности небных миндалин) (Бактериологическое исследование отделяемого из зева на стрептококк группы A (Streptococcus gr. A)) при невозможности проведения экспресс-диагностики (пациентам любого возраста) или при отрицательном результате экспресс-теста (детям) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP306/[ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит). 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP306/#list_item_27f6kk[(1)]

Правильный ответ:

• рутинно не показано

Обоснование

Не рекомендуется рутинное исследование маркеров воспаления (С-реактивного белка, прокальцитонина) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP306/[ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит). 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP306/#list_item_okjpgv[(1)]

Правильный ответ:

• синдром Маршалла

Обоснование

Синдром Маршалла или PFAPA (periodic fever, aphtous stomatitis, pharingitis, adenitis - периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит и шейный лимфаденит). Синдром Маршалла характеризуется волнообразным течением, приступ начинается с высокой лихорадки (до 39-40oC), сопровождающейся симптомами тонзиллита или фарингита (боль в горле, гиперемия миндалин), афтозного стоматита (язвы в полости рта) и увеличенными шейными лимфатическими узлами. Также могут наблюдаться боли симптомы общей интоксикации. Приступ длится несколько дней, рецидивы наблюдаются каждые 1-2 месяца. Возраст заболевших составляет, в среднем, 5 лет, и к 10 годам дети, как правило, выздоравливают, хотя у ряда пациентов симптомы сохраняются и во взрослом периоде. Лабораторно регистрируются лейкоцитоз, высокая СОЭ, а также повышение уровня СРБв суставах, боли в животе, головные боли https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP306/[ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит). 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP306/#list_item_775fqt[(1)]

Правильный ответ:

• доказанной или высоко вероятной стрептококковой этиологии

Обоснование

Рекомендуется назначать системную антибактериальную терапию только в случае доказанной (Уровень убедительности рекомендаций 1; уровень достоверности доказательств A) или высоко вероятной подозреваемой стрептококковой этиологии острого тонзиллита (Уровень убедительности рекомендаций 2; уровень достоверности доказательств B) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP306/[ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит). 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP306/#list_item_k8ubta[(1)]

Правильный ответ:

• серьезных гнойных и негнойных осложнений

Обоснование

Отсутствие лечения или неадекватное лечение стрептококкового тонзиллита чревато высокой вероятностью развития серьезных гнойных осложнений: паратонзиллярный, парафарингеальный, ретрофарингеальный абсцессы, o гнойный лимфаденит; а также негнойных: острая ревматическая лихорадка, o ревматические болезни сердца, o постстрептококковый гломерулонефрит, o синдром стрептококкового токсического шока (Strep TSS), o PANDAS-синдром. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP306/[ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит). 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP306/#paragraph_0g1d59[(1)]

Правильный ответ:

• четкой периодичностью рецидивов заболевания и клиническим эффектом от применения преднизолона

Обоснование

Синдром Маршалла сопровождается подъемом температуры до 39-40º, тонзиллитом, обычно с налетами на небных миндалинах, видимым на глаз увеличением шейных лимфоузлов (до 4-6 см), нередко в сочетании с афтозным стоматитом. Лабораторно регистрируются лейкоцитоз, высокая СОЭ, а также повышение уровня СРБ, но не ПКТ. Для синдрома Маршала характеры регулярные (каждые 3, реже –4-8 недель) рецидивы, отсутствие эффекта от антибиотика и быстрое (2-4 часа) падение температуры после введения преднизолона (1 мг/кг). От хронического тонзиллита с частыми обострениями синдром Маршалла отличается их четкой периодичностью и явным клиническим эффектом от применения преднизолона. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP306/[ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит). 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP306/#list_item_775fqt[(1)]

Правильный ответ:

• амоксициллин

Обоснование

С учетом 100% чувствительности к пенициллинам рекомендуются в качестве препаратов выбора при БГСА-тонзиллитах: амоксициллин (код АТХ: J01CA04) 45-50 мг/кг/сут в 2 приема и феноксиметилпенициллин (код ATX: J01CE02) 50-100 тыс. Ед/кг/сут https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP306/[ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит). 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP306/#list_item_78k768[(1)]

Правильный ответ:

• 10

Обоснование

Для эрадикации БГСА рекомендуется курс лечения длительностью 10 дней https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP306/[ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит). 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP306/#paragraph_vir4h0[(1)]

Правильный ответ:

• лимфоцитарный лейкоцитоз, появление широкоцитоплазменных лимфоцитов в периферической крови на 5-7 день болезни

Обоснование

Установить диагноз позволяет характерная клиническая картина (резкое затруднение носового дыхания за счет увеличения аденоидов; тонзиллит с налетами на небных миндалинах; увеличение, иногда значительное, шейных лимфатических узлов; гепатоспленомегалия), а также гематологические показатели (лимфоцитарный лейкоцитоз, появление широкоцитоплазменных лимфоцитов в периферической крови на 5-7 день болезни, повышение уровня IgМ к капсидному антигену с 3-4 дня болезни, а также обнаружение ДНК вируса Эпштейна-Барр в крови и/или слюне пациента методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP306/[ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит). 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP306/#list_item_8vav38[(1)]

Правильный ответ:

• низкой специфичностью

Обоснование

Как правило, общеклинические симптомы, а также изменения, выявленные при фарингоскопии, не позволяют дифференцировать вирусный и бактериальный тонзиллит. Получившая широкое распространение шкала McIsaac (Табл. 1) не учитывает случаи тонзиллитов у детей младше 3 лет, а это большая часть детей, госпитализирующихся в стационар по поводу острого тонзиллита. Более того, даже при максимальном количестве баллов, согласно шкале, БГСА-инфекцию можно подозревать лишь с вероятностью не более 55-57%. Также появились литературные данные, показывающие низкую специфичность такого метода (чувствительность <91%, специфичность ≤9%) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP306/[ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит). 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP306/#tab_g_2[(1)]

Правильный ответ:

• плотного налета, снимающегося с трудом, оставляющего кровоточащую поверхность

Обоснование

Дифтерия зева обусловливает плотный налет на миндалинах, снимающийся с трудом, оставляя кровоточащую поверхность. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP306/[ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит). 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP306/#list_item_akpcd8[(1)]

Правильный ответ:

• катаральных явлений верхних дыхательных путей

Обоснование

При дифференциальной диагностике вирусного и бактериального тонзиллита рекомендуется обратить внимание на наличие катаральных явлений (конъюнктивит, затрудненное носовое дыхание), характерных для респираторной вирусной инфекции, протекающей с тонзиллитом; такая картина наблюдается не более чем у 10% больных БГСА-тонзиллитом (при наличии вирусной ко-инфекции) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP306/[ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит). 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP306/#list_item_8a9o21[(1)]