Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина, 25 лет, обратился к участковому терапевту.
Жалобы
На слабость, боли в животе, усиливающиеся перед дефекацией, тенезмы, жидкий стул 3-4 раза в сутки, малой порцией, с примесью алой крови в 2-3 порциях, тошноту, вздутие живота, температуру тела 37,6ºС. Аппетит несколько снижен, за последние полгода похудел на 4 кг. Эпизодически – пастозность стоп.
Анамнез заболевания
Эпизоды послабления стула отмечает на протяжении последних 2 лет, по 5-6 дней в месяц, которые связывал со сменой работы, напряженным трудовым графиком, командировками, нерегулярным питанием. Позднее присоединились ноющие боли в нижних отделах живота, больше слева, чётко не связанные с приёмом пищи, но усиливающиеся перед дефекацией. Самостоятельно принимал но-шпу, панкреатин, смекту и лоперамид. Обратиться к врачу заставило появление в кале примеси крови.
Анамнез жизни
Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наследственность не отягощена, аллергических реакций на пищевые продукты, лекарственные препараты, пыльцу и пыль не отмечает. В контакте с инфекционными больными не был, употребление подозрительных продуктов питания отрицает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. ИМТ – 18,2 кг/м2. Кожные покровы чистые, бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС - 84 уд/мин., АД – 120/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен светлым налетом. Живот симметричный, несколько вздут, мягкий, при пальпации незначительно болезненный в обеих подвздошных областях, больше слева, Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
[options="header", cols=".^8,^.^2,^.^4"]
|====
^|Показатель
|Результат
|Нормы
|Эритроциты (RBC), *10^12^/л
|*3,5*
|м.{nbsp} 4,4-5,0
ж.{nbsp} 3,8-4,5
|Гемоглобин (Hb), г/л
|*104*
|м.{nbsp} 130-160
ж.{nbsp} 120-140
|Гематокрит (HCT),%
|*35*
|м.{nbsp} 39-49
ж.{nbsp} 35-45
|Цветовой показатель (ЦП)
|*0,81*
|0,8-1,0
|Тромбоциты (PLT), *10^9^/л
|*120*
|180-320
|Лейкоциты (WBC), *10^9^/л
|*10,9*
|4-9
3+|*Лейкоцитарная формула*
|Нейтрофилы палочкоядерные, %
|*9*
|1-6
|Нейтрофилы сегментоядерные, %
|*56*
|47-72
|Эозинофилы, %
|*2*
|1-5
|Базофилы, %
|*1*
|0-1
|Лимфоциты, %
|*24*
|19-37
|Моноциты, %
|*8*
|2-10
|СОЭ, мм/ч
|*14*
|м.{nbsp} 2-10
ж.{nbsp} 2-15
|====
Биохимический анализ крови
| Наименование | Показатель пациента | Референсные значения |
|---|
| Общий белок, г/л | 70,8 | 64 – 82 |
| Альбумин, г/л | 40,5 | 32 – 48 |
| Креатинин, мкмоль/л | 65,3 | 53 – 115 |
| Билирубин общий, мкмоль/л | 4,7 | 3,0 – 20,5 |
| Билирубин прямой, мкмоль/л | 1,8 | 0,0 – 5,0 |
| АЛТ, Ед/л | 15,0 | 10,0 - 40,0 |
| АСТ, Ед/л | 22,0 | 10,0 - 40,0 |
| Железо, мкмоль/л | 6,2 | 11,0 - 28,0 |
| Кальций, ммоль/л | 2,29 | 2,15 - 2,5 |
| Щелочная фосфатаза, Ед/л | 137,0 | 72,0 - 214,0 |
| ГГТП, Ед/л | 10,0 | 10,0 - 61,0 |
| Липаза, Ед/л | 54,6 | 0,0 - 67,0 |
| Глюкоза, ммоль/л | 4,4 | 3,89 –5,83 |
| С – реактивный белок, мг/л | 8 | 0-1 |
| Калий, ммоль/л | 3,5 | 3,4-5,3 |
| Натрий, ммоль/л | 114 | 130-150 |
Анализ кала на токсины А и В Clostridioides difficile
Clostridium difficile токсин А – не выявлен.
Clostridium difficile токсин В – не выявлен.
Анализ кала на кишечные инфекции
Кишечные инфекции не выявлены.
Результаты инструментальных методов обследования
Колоноскопия с биопсией
Эндоскоп проведен в купол слепой кишки. Слизистая прямой и сигмовидной кишки умеренно гиперемирована с подслизистыми кровоизлияниями. На слизистой фибринозные наложения и плоские изъязвления неправильной формы, покрытые гноем и фибрином. Слизистая поперечно-ободочной кишки не изменена, сосудистый рисунок сохранён, гаустрация выражена. Слизистая проксимальных отделов толстой кишки представляется неизменённой.
*Гистологическое заключение*: полиморфноклеточная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки толстой кишки.
Ультразвуковое исследование брюшной полости
Контуры печени четкие, ровные. Размеры не увеличены. Эхоструктура однородная. Сосудистый рисунок: не изменен. Печеночные вены не расширены, диаметром 7мм.
Желчный пузырь средних размеров 66 х 13 мм, с перегибом в шейке. Толщина стенки 2.1 мм. Эхогенность стенки повышенная, эхоструктура однородная. содержимое неоднородное, с мелкодисперсной взвесью.
Поджелудочная железа с ровными, четкими контурами. Размеры не увеличены: головка 15 мм; тело 10 мм; хвост 12 мм. Эхогенность средняя, эхоструктура умеренно диффузно - неоднородная. Главный панкреатический проток не расширен.
Почки расположены типично. Контуры четкие, ровные. Размеры не увеличены.
Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена. Кардия смыкается. В просвете желудка жидкость и слизь. Складки выражены, хорошо раздуваются при инсуффляции. Слизистая в антральном отделе умеренно отечна, очагово гиперемирована. Привратник сомкнут, проходим. Луковица обычной формы и величины, слизистая ее не изменена.
