+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Акушерство и гинекология - кейс 290

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 19 лет наблюдается в женской консультации по месту жительства. На сроке беременности 27 недель 5 дней обратилась на внеплановый прием к врачу-акушеру-гинекологу.

Жалобы

На кожный зуд в области ладоней и стоп, который усиливается в ночное время.

Анамнез заболевания

Возникновение кожного зуда отметила около 1 недели назад, связала с приемом витаминов для беременных и самостоятельно отменила их прием, однако кожный зуд сохраняется.

Анамнез жизни

Пациентка наблюдается по месту жительства по поводу хронического тонзиллита. Привита по календарю. Менструации с 12 лет, установились сразу, регулярные, через 30 дней по 6 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 16 лет, метод контрацепции - барьерный. Данная беременность 1. Дата последней менструации 18.05.2018 г. В возрасте 10 лет оперирована по поводу острого аппендицита, осложненного перитонитом, в послеоперационном периоде, со слов матери, проводились гемотрансфузии. Семейный анамнез не отягощен. До 12 недели беременности принимала фолиевую кислоту 400 мкг в сутки, с 12 недели беременности принимает поливитамины для беременных, препараты железа. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Шевеления плода ощущает хорошо, активные. Вес (до беременности) 80 кг, рост 164 см, прибавка в весе к данному сроку беременности 10 кг. Кожный покров физиологической окраски, чистый, без сыпи. АД на левой руке 110/60 мм рт ст, АД на правой руке 110/60 мм рт ст., пульс 76 уд./мин. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот увеличен за счет беременной матки, при пальпации мягкий, безболезненный. Окружность живота 82 см. Высота стояния дна матки 29 см. Матка при пальпации не возбудима, положение плода продольное, предлежит головка плода, над входом в малый таз, подвижна. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 ударов в минуту. Печень и селезенка недоступны пальпации. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Шейка матки расположена кзади, длиной 3,0 см, умеренно размягчена. Наружный зев закрыт. Плодный пузырь цел. Мыс не достижим. Экзостозов в малом тазу нет. Выделения из половых путей слизистые. Пастозность стоп и голеней.

Результаты лабораторных исследований

Биохимический анализ крови

Общий белок *62* г/л (N: 64 - 83) Креатинин 56 мкмоль/л (N: 50-98) Общий билирубин 18 мкмоль/л (N: 3,4-20,5) АЛТ *70* Ед/л (N < 31) АСТ *45* Ед/л (N < 31) Глюкоза 4,8 ммоль/л (N < 5,1) ЩФ *240* Ед/л (N: 40-150) ГГТ 25 Ед/л (N < 32 Ед/л)

Общий анализ мочи

Цвет – соломенно-желтый pH 5,5 (N: 5-7) Относительная плотность > 1,030 (N: 1,1012-1,02) Глюкоза – (N: не обнаружено) Белок – *20* (+/-) mg/dl (N: ˂ 20) Билирубин – (N: не обнаружено) Эритроциты *0,03* (+/-) (N: не обнаружено) Кетоновые тела – (N: не обнаружено) Нитриты – (N: не обнаружено) Лейкоциты – (N: не обнаружено) Бактерии – (N: не обнаружено)

Результаты лабораторных исследований

Общие желчные кислоты

ОЖК *24* мкмоль/л (N: 0-10 мкмоль/л)

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

УЗ-картина органов брюшной полости без патологии.

На фоне проводимой терапии

В дальнейшем на фоне проводимой терапии кожный зуд пациентку не беспокоил, отклонений в печеночных показателях не было. Однако на сроке беременности 35 недель при плановом обследовании было выявлено повышение уровня общих желчных кислот до 110 мкмоль/л, АЛТ до 300 Ед/л, АСТ до 250 Ед/л, ГГТ до 70 Ед/л. Женщина экстренно госпитализирована.

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым в данной клинической ситуации для постановки диагноза лабораторным исследованиям относится

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • биохимический анализ крови

Обоснование

Основным клиническим признаком ВХБ (внутрипеченочного холестаза беременных) является кожный зуд, который появляется на ладонях и стопах, больше беспокоит в ночное время, со временем может приобретать генерализованный характер. При подозрении на ВЗБ необходимо провести биохимическое исследование крови. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016г. – 325 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970440049/?anchor=paragraph_mo65nd#paragraph_mo65nd[(1)]

План обследования

Дополнительным лабораторным исследованием, необходимым для постановки диагноза в данном случае, является анализ крови на

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • общие желчные кислоты

Обоснование

Наиболее специфичным и чувствительным маркером ВХБ является *повышение уровня общих желчных кислот в крови более 10 мкмоль/л.* Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016г. – 325 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970440049/?anchor=paragraph_mo65nd#paragraph_mo65nd[(1)]

План обследования

К необходимым в данной ситуации инструментальным методам исследования относится

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Обоснование

Дифференциальная диагностика при холестазе включает достаточно большой круг различных заболеваний. Тем не менее, первый важный этап диагностического поиска — это разграничение внутри внепеченочного холестаза. Первым шагом на пути исключения расширения внутри внепеченочных желчных протоков и наличия объемных образований должно быть ультразвуковое исследование(УЗИ) органов брюшной полости. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/#paragraph_afi7q[(1)] Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016г. – 325 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970440049/?anchor=paragraph_mo65nd#paragraph_mo65nd[(1)]

Диагноз

Предполагаемым основным диагнозом в данной клинической ситуации является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Внутрипеченочный холестаз беременных

Обоснование

Основным клиническим признаком ВХБ является кожный зуд, который появляется на ладонях и стопах, больше беспокоит в ночное время, со временем может приобретать генерализованный характер. Наиболее специфичным и чувствительным маркером ВХБ является повышение уровня общих желчных кислот в крови более 10 мкмоль/л. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016 г. – 325 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970440049/?anchor=paragraph_hep6hd#paragraph_hep6hd[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970440049/?anchor=paragraph_41g2ub#paragraph_41g2ub[(2)]

Лечение

В первую очередь данной пациентке стоит рекомендовать применение лекарственных препаратов

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • урсодезоксихолевой кислоты (УДХК)

Обоснование

Терапия первой линии – урсодезоксихолевая кислота (УДХК) в дозе 10-20 мг/кг/сут. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016 г. – 326 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970440049/?anchor=paragraph_upglu4#paragraph_upglu4[(1)]

Лечение

Вы порекомендуете прием урсодезоксихолевой кислоты в лечебной дозе +_____+ мг на килограмм массы тела в сутки

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 10-20

Обоснование

Терапия первой линии – урсодезоксихолевая кислота (УДХК) в дозе 10-20 мг/кг/сут. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016 г. – 326 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970440049/?anchor=paragraph_upglu4#paragraph_upglu4[(1)]

Лечение

По прошествии одной недели от начала приема препаратов урсодезоксихолевой кислоты на повторном приеме пациентка отметила сохранение жалоб на кожный зуд. В данном случае будет целесообразно дополнительно назначить прием

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • адеметионина

Обоснование

Женщин с ВХБ необходимо информировать о возможности преждевременных родов (II2/В1). Специальное наблюдение за плодом не рекомендуется (III/С2). Прием УДХК уменьшает выраженность зуда и улучшает результаты печеночных проб (I/В1), нет достаточных данных о защитном действии препарата в отношении развития осложнений у плода (II1/С2). При недостаточной эффективности монотерапии целесообразно добавить к УДХК S-аденозил-L-метионин (I/B1). При удлинении протромбинового времени назначают витамин К (III/С2). Время родоразрешения следует обсуждать в каждом конкретном случае (II2/С2). https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/#list_item_9obub[(1)] Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016 г. – 326 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970440049/?anchor=paragraph_0a86ue#paragraph_0a86ue[(1)]

Лечение

Предполагалось проведение плазмафереза, но Вы вынуждены от него отказаться в связи с выявленной у пациентки +____________________+ , являющейся противопоказанием для проведения эфферентной терапии

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • гипопротеинемией

Обоснование

Противопоказания: гипопротеинемия (общий белок ˂ 60 г/л), тромбоцитопения ˂ 140×109/л, болезни крови (фон Виллебранда, Верльгофа), заболевания ЖКТ (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь крона). Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4 – 308. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461044/?anchor=paragraph_7mmu0c#paragraph_7mmu0c[(1)]

Лечение

В данном случае показанием для досрочного родоразрешения может являться нарастание уровня

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • общих желчных кислот

Обоснование

Досрочное родоразрешение (до 37 нед.) показано в случае тяжелого течения ХГБ с нарастанием интенсивности кожного зуда, желтухи и содержания желчных кислот при нарушении жизнедеятельности плода. Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4. – 309. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461044/?anchor=paragraph_07jnea#paragraph_07jnea[(1)]

Лечение

В случае повторного наступления беременности риск развития внутрипеченочного холестаза беременных у пациентки составляет около +_____+ %

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 70

Обоснование

Риск возникновения ВХБ в последующие беременности составляет около 70%, в связи с чем за женщиной с ВХБ в анамнезе необходимо более тщательное наблюдение во время беременности. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016г. – 326 – 327 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970440049/?anchor=paragraph_rd4mqf#paragraph_rd4mqf[(1)]

Вариатив

К этиологическим факторам внутрипеченочного холестаза беременных относятся

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • генетические

Обоснование

Среди этиологических факторов ВХБ в настоящее время выделяют: генетические, гормональные и средовые. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016 г. – 324 – 325 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970440049/?anchor=paragraph_p1vg77#paragraph_p1vg77[(1)]

Вариатив

Повышение уровня МНО в крови у пациенток с внутрипеченочным холестазом беременных чаще всего обусловлено нарушением всасывания витамина

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • К

Обоснование

Повышение уровня международного нормализованного отношения встречается крайне редко. что отображает скорее нарушение всасывания витамина К в результате холестаза или при лечении холестерамином, нежели нарушенную функцию печени. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016 г. – 324 – 325 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970440049/?anchor=paragraph_k4ao6g#paragraph_k4ao6g[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Внутрипеченочный холестаз беременных

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации

Как обрабатываются персональные данные.

Форма защищена Google reCAPTCHA. Применяются Политика конфиденциальности Google и Условия использования Google.