Фтизиатрия - кейс 260

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови
• общий анализ мочи
• общий анализ крови
• двукратное микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена

Обоснование

С целью контроля в дальнейшем переносимости химиотерапии необходимо определить исходный уровень общего билирубин, активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) и активность аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#paragraph_90o49g[(1)]

Рекомендуется детям с подозрением на туберкулез на этапе установления диагноза провести клинический лабораторный минимум исследования: общий (клинический) анализ мочи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_kvbbqs[(1)]

Рекомендуется детям с подозрением на туберкулез на этапе установления диагноза провести клинический лабораторный минимум исследования: общий (клинический) анализ крови с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_kvbbqs[(1)]

Пациентам с подозрением на туберкулез органов дыхания рекомендуетсяпроведение как минимум двукратного проведения микроскопического исследования мокроты на микобактерии (_Mycobacterium spp._). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_a8fr65[(1)]

Правильный ответ:

• проба Манту с 2 ТЕ
• проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным

Обоснование

Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением антигенов микобактерий туберкулеза) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза и является приоритетным методом выявления туберкулезной инфекции у детей. Основные иммунодиагностические препараты: Аллерген туберкулезный очищенный в стандартном разведении (очищенный туберкулин в стандартном разведении), биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (проба Манту с 2ТЕ). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 2.5. Иные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#paragraph_1s7qis[(1)]

Внутрикожная проба с АТРрекомендуется**как основной метод выявления лиц на ранних стадиях активного туберкулезного процесса и лиц с высоким риском развития заболевания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 2.5. Иные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_cki63v[(1)]

Правильный ответ:

• обзорная рентгенография органов грудной клетки

Обоснование

Рекомендуется проведение рентгенографии легких и/или компьютерной томографии легких (КТ) для установления или исключения заболевания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_nc10hp[(1)]

Правильный ответ:

• исследование на МБТ молекулярно-генетическим и и культуральными методами

Обоснование

Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезомрекомендуетсяопределение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда - изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_q2ni1h[(1)] Рекомендуетсявыполнить микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), выделенных из мокроты или другого диагностического материала, к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_0hchju[(2)]

Правильный ответ:

• Первичный туберкулезный комплекс S3 левого легкого, фаза инфильтрации, МБТ(-)

Обоснование

Диагноз основывается на эпидемиологических признаках: имеется периодический контакт с больным туберкулезом дядей; Клинических признаках: повышение температуры, кашель с небольшим количеством мокроты, слабость, снижение аппетита; Данных иммунодиагностики: проба Манту проводилась ежегодно, до 6 лет была отрицательной, последняя - проба Манту с 2 ТЕ папула 12 мм, проба с АТР – папула – 15 мм; Микробиологических данных:при двукратном исследовании мокроты методом микроскопии по Цилю-Нильсену - КУМ не обнаружены. Данных рентгенографии органов грудной клетки: в S3 левого легкого определяется однородный участок затемнения средней интенсивности с неровными нечеткими контурами, сливающийся с расширенным, малоструктурным левым корнем. Отсутствие МБТ в исследуемом материале не исключает туберкулезную этиологию заболевания у детей; Первичный туберкулезный комплекс (форма первичного туберкулеза, характеризующаяся развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_el4ga1[(1)]

Правильный ответ:

• внебольничной острой пневмонией

Обоснование

Первичный туберкулезный комплекс наиболее часто приходится дифференцировать с острой пневмонией. У детей острая лобарная и сегментарная пневмония при кори и коклюше по клиникорентгенологическим признакам и реакции регионарных лимфатических узлов во многом сходна с первичным туберкулезным комплексом. Однако первичный туберкулезный комплекс начинается менее остро, протекает с менее выраженными симптомами интоксикации, чем пневмония. Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_93icf4#paragraph_93icf4[(1)]

Правильный ответ:

• отсутствие вакцинации БЦЖ и контакт с больным туберкулезом

Обоснование

Отсутствие вакцинации против туберкулеза является серьезным фактором риска развития тяжелых форм туберкулеза у детей раннего возраста. https://library.mededtech.ru/rest/documents/klin.rekodeti-2024/[Клинические рекомендации Российского Общества Фтизиатров. Латентная туберкулезная инфекция у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/klin.rekodeti-2024/index.html#paragraph_j0044v[(1)] При формировании групп риска развития туберкулеза, кроме эпидемиологических, медико-биологических, возрастно-половых факторов, учитываются также социальные особенности, способствующие высокому риску развития туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/klin.rekodeti-2024/index.html#paragraph_hq05fp[(2)] Наличии дополнительных факторов риска по заболеванию туберкулезом (контакт с больным туберкулезом, отсутствие вакцинации против туберкулеза, социальные факторы риска и т.д.). https://library.mededtech.ru/rest/documents/MP101/[Методические руководства Общероссийской общественной организации «Российское общество фтизиатров/Ассоциация фтизиатров». Скрининговое обследование детей и подростков с целью выявления туберкулезной инфекции, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/MP101/index.html#list_item_7l15ju[(1)]

Правильный ответ:

• лекарственно-чувствительный

Обоснование

Рекомендуетсяназначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза пациентам с установленным диагнозом при наличии или отсутствии бактериовыделения : при наличии бактериовыделения: с установленной чувствительностью МБТ к изониазиду и рифампицину (или только к рифампицину при отсутствии результатов лекарственной устойчивости (ЛУ) к изониазиду до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 3.1. Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_fr1phk[(1)]

Правильный ответ:

• изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол

Обоснование

Рекомендуетсяназначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза пациентам с установленным диагнозом при наличии или отсутствии бактериовыделения : пациенты с установленной чувствительностью МБТ к изониазиду и рифампицину (по данным теста лекарственной чувствительности от начала настоящего курса химиотерапии или данных молекулярно-генетического метода до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя культуральным методом на жидких или плотных питательных средах). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 3.1. Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_o4jaq3[(1)] В интенсивную фазу химиотерапии пациенты с впервые выявленным туберкулезом должны принять не менее 60 суточных доз (2 месяцев) комбинации из 4 основных противотуберкулезных препаратов. Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#paragraph_c65vll[(2)]

Правильный ответ:

• гепатотоксические реакции

Обоснование

Рифампицин и пиразинамид обладают выраженным гепатотоксическим действием. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Таблица 8. Коррекция неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#t8[(1)] В целях максимального усиления бактерицидного эффекта применяют пиразинамид в суточной дозе 20–35 мг/кг в сочетании с изониазидом и рифампицином. Однако при сочетании этих препаратов значительно возрастает риск гепатотоксического действия. Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=list_item_et0fuo#list_item_et0fuo[(1)]

Правильный ответ:

• 6

Обоснование

Рекомендуетсялечение пациентов по РХТ лекарственно-чувствительного туберкулеза (без риска МЛУ-ТБ) проводить длительностью не менее 6 месяцев для эффективного курса ХТ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_akpp8e[(1)]

Правильный ответ:

• компьютерной томографии органов грудной клетки

Обоснование

Всем детям с подозрением на туберкулез по клиническим признакам или иммунодиагностическим тестам (положительные пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (АТР) или альтернативными тестами рекомендуетсяпроведение компьютерной томографии органов грудной клетки (КТ) для установления или исключения заболевания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_nc10hp[(1)] Компьютерная томография органов грудной клетки проводится всем пациентам с положительными результатами на аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении или альтернативных проб, с симптомами, подозрительными на туберкулез независимо от результатов иммунологических тестов; изменениями на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#paragraph_tsji31[(2)]