Кардиология - кейс 27

Правильный ответ:

• анализ крови на ТТГ

Обоснование

Всем пациентам с ФП/ТП рекомендовано исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови для оценки функции щитовидной железы в рамках первичного обследования, в процессе динамического наблюдения у пациентов, находящихся на терапии Амиодароном с целью уточнения состояния функции щитовидной железы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_ge1fc6[(1)]

Правильный ответ:

• натрийуретических гормонов

Обоснование

Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого пропептида натрийуретического гормона (В-типа) (NT-proBNP) в крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_r3utnq[(1)]

Правильный ответ:

• суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
• трансторакальная эхокардиография
• ЭКГ

Обоснование

Выполнение длительного мониторирования электрокардиографических данных (холтеровское мониторирование сердечного ритма) рекомендовано симптомным пациентам для оценки адекватности контроля частоты сердечных сокращений и уточнения взаимосвязи между приступами ФП и жалобами. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_ft2j4l[(1)]

Всем пациентам с ФП рекомендовано проведение ЭхоКГ для оценки сердечной структуры и функции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_c8i62v[(1)]

С целью подтверждения наличия ФП всем пациентам с подозрением на ФП рекомендована регистрация электрокардиограммы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_acr4pa[(1)]

Правильный ответ:

• персистирующая форма фибрилляции-трепетаний предсердий

Обоснование

Критериями предполагаемого диагноза являются: * Фибрилляция предсердий на ЭКГ не менее 7 суток. * Тромб в ушке левого предсердия. * Клиническая картина, данные физикального осмотра. Фибрилляция предсердий (ФП) - самая распространенная разновидность наджелудочковой тахиаритмии с хаотической электрической активностью предсердий с частотой 350-700 в минуту (с отсутствием Р-волны на ЭКГ), исключающей возможность их координированного сокращения, и, как правило, нерегулярным ритмом желудочков. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#paragraph_j345ct[(1)]

Правильный ответ:

• III; 3

Обоснование

Таблица П2/А3. Классификация АД, измеренного в медицинском учреждении, и определение степеней гипертензии [cols=",,,"] |=== h|Категория h|САД (мм рт. ст.) | h|ДАД (мм рт. ст.) |Оптимальное |<120 |и |<80 |Нормальное |120–129 |и/или |80–84 |Высокое нормальное |130–139 |и/или |85–89 |АГ 1-й степени |140–159 |и/или |90–99 |АГ 2-й степени |160–179 |и/или |100–109 |АГ 3-й степени |>180 |и/или |>110 |=== {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#tablep2[(1)] Стадия III определяется наличием АКС, в том числе ХБП, и/или СД с поражением органов-мишеней. К ассоциированным клиническим состояниям относятся: * Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА. * ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда (методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования). * Наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз ≥50%). * Сердечная недостаточность, в том числе СН с сохраненной ФВ. * Заболевание периферических артерий. * Фибрилляция предсердий. * Тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2^(ППТ). СД (рассматривается как дополнительное состояние, усугубляющее риск): глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л при двух последовательных измерениях и/или HbA1c ≥6,5%, и/или глюкоза плазмы после нагрузки или при случайном определении ≥11,1 ммоль/л. Стадии АГ имеют уточняющий характер по поражениям органов-мишеней и сопутствующей патологии. На основании уровня АД, наличия ФР, ПОМ, АКС, СД выделяют 5 категорий риска СС осложнений: низкий (риск 1), умеренный (риск 2), высокий (риск 3), очень высокий (риск 4) и экстремальный (риск 5). Наиболее значимым является определение категории риска у пациентов с гипертонической болезнью I и II стадий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_02knai[(2)]

Правильный ответ:

• риска тромбоэмболических осложнений

Обоснование

Всем пациентам с ФП рекомендовано оценивать риск тромбоэмболических осложнений (ТЭО) (ИИ, ТИА и системных тромбоэмболий), используя шкалу CHA2DS2-VASc. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_8pj9ve[(1)]

Правильный ответ:

• клинического состояния при ХСН

Обоснование

Шкала оценки клинического состояния предназначена для оценки тяжести клинических проявлений ХСН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_rjlc5e[(1)]

Правильный ответ:

• ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, бета-адреноблокаторы и антагонисты альдостерона

Обоснование

иАПФ/валсартан+сакубитрил, бета-адреноблокаторы (β-АБ), антагонисты альдостерона, дапаглифлозин/эмпаглифлозин (ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа) рекомендуются в составе комбинированной четырехкомпонентной терапии для лечения всем пациентам с симптомной ХСНнФВ (≤40%) для снижения госпитализации из-за ХСН и смерти. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_38tu7i[(1)]

Правильный ответ:

• нестероидных противовоспалительных препаратов

Обоснование

Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или ингибиторов циклооксигеназы 2 типа (ЦОГ-2) (другие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) не рекомендуется при ХСН, так как НПВП и ингибиторы ЦОГ-2 провоцируют задержку натрия и жидкости, что повышает риск развития декомпенсации у пациентов с ХСН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_u3fpsv[(1)]

Правильный ответ:

• назначение антикоагулянтной терапии

Обоснование

Важнейшей проблемой для пациентов с ФП является высокий риск ИИ и системных тромбоэмболий, которые чаще всего имеют кардиоэмболическое происхождение, что связано с тромбообразованием в ушке, реже - полости ЛП. В структуре всех тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП более 90% приходится на ИИ. Среди ИИ кардиоэмболический имеет наиболее неблагоприятный прогноз, что обусловлено высокой смертностью и развитием стойкой инвалидизации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#paragraph_adq37q[(1)]

Правильный ответ:

• международное нормализованное отношение (МНО)

Обоснование

Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано определение исходного значения МНО для исключения нарушения синтеза факторов свертывания в печени. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_lri4fu[(1)]

Правильный ответ:

• 1

Обоснование

В плановое обследование пациентов с ФП в рамках диспансерных осмотров рекомендуется включать регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ в 12 отведениях) не реже 1 раза в год (для исключения проаритмогенного действия препаратов, выявления новых нарушений ритма и проводимости, ишемических изменений и признаков структурной патологии сердца), оценка функции почек (с определением креатинина), холестерина липопротеидов низкой плотности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_en08dr[(1)]