Нефрология - кейс 47

Правильный ответ:

• суточная протеинурия
• общий анализ мочи
• биохимический анализ крови

Обоснование

Оценка протеинурии за сутки позволяет более точно, чем полуколичественное определение белка в разовой порции мочи, оценить потерю белка, выявить наличие нефротической протеинурии (более 3,0-3,5 г в сутки), оценить объём выделяемой мочи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/index.html#list_item_2s61cp[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/index.html#paragraph_ret8tg[(2)]

Общий анализ мочи позволяет выявить повышенный уровень белка (протеинурию), изменение осадка: увеличение количества эритроцитов (гематурию), присутствие цилиндров. Правильная интерпретация изменений мочи позволяет высказать более определённое суждение о варианте хронического заболевания почек и обосновать дальнейшую тактику обследования. Ориентируясь на изменения мочи, выделяют "большие" нефрологические синдромы (остронефритический, нефротический). У данной пациентки выявлена протеинурия нефротического уровня, гиалиновые цилиндры (образуются при массивной протеинурии); гематурия отсутствует. Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_b205h5#paragraph_b205h5[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_3sk96q#paragraph_3sk96q[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_gb5bsu#paragraph_gb5bsu[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_5qrt0c#paragraph_5qrt0c[(4)]

Биохимический анализ крови позволяет выявить изменение белковых показателей, обменные (дислипидемию, гиперурикемию, гипергликемию) и электролитные нарушения, а также нарушение функции почек Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_4u288b#paragraph_4u288b[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_5b5dhg#paragraph_5b5dhg[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_84ao38#paragraph_84ao38[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_l1tafj#paragraph_l1tafj[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_5bp7ph#paragraph_5bp7ph[(5)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_lmecv3#paragraph_lmecv3[(6)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_schjgh#paragraph_schjgh[(7)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_e1d4li#paragraph_e1d4li[(8)]

Правильный ответ:

• ультразвуковое исследование почек

Обоснование

УЗИ позволяет уточнить положение обеих почек, их форму, структуру и размеры, наличие кист, конкрементов, оценить состояние уродинамики, выявить наличие или отсутствие признаков нефросклероза. Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_rn28l7#paragraph_rn28l7[(1)]

Правильный ответ:

• нефротический

Обоснование

Нефротический синдром (НС) - клинико-лабораторный симптомо-комплекс, включающий выраженную протеинурию (у взрослых >3,0-3,5 г/сут), гипопротеинемию, гипоальбуминемию, гиперхолестеринемию, отеки У больной присутствуют все признаки НС: протеинурия >3,0 г/сут, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия, отеки периферические и полостные отеки (асцит, гидроторакс). Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_5on86s#paragraph_5on86s[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=list_item_ms8v02#list_item_ms8v02[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=list_item_7bkurf#list_item_7bkurf[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=list_item_6ju7no#list_item_6ju7no[(4)]

Правильный ответ:

• Хронический гломерулонефрит

Обоснование

Основные причины нефротического синдрома: гломерулонефриты - первичный и при системных заболеваниях, диабетическая нефропатия, амилоидоз почек. Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_8g5ci4#paragraph_8g5ci4[(1)]

Правильный ответ:

• госпитализации в нефрологический стационар

Обоснование

Пациент с впервые выявленным нефротическим синдромом подлежит обязательной госпитализации в профильное нефрологическое отделение. Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_2g5uku#paragraph_2g5uku[(1)]

Правильный ответ:

• пункционной биопсии почки

Обоснование

Биопсия почки позволяет уточнить этиологию нефротического синдрома и определить тактику ведения. Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=list_item_69u19b#list_item_69u19b[(1)]

Правильный ответ:

• рецептору фосфолипазы А2 (PLA2R)

Обоснование

Основой формирования ИК является образование аутоантител к внутренним антигенам клубочка. У 70-80% пациентов выявляются АТ к подоцитарному трансмембранному рецептору фосфолипазы А2 М-типа (PLA2 R-AT) (преимущественно IgG4 класса). У 20-30% пациентов с первичной МН внутренние антигены клубочков и аутоантитела к ним не идентифицированы Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=paragraph_3f2nf6#paragraph_3f2nf6[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_13/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ МЕМБРАНОЗНОЙ НЕФРОПАТИИ. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_13/index.html#paragraph_kdej2[(1)]

Правильный ответ:

• паранеопластического характера нефропатии

Обоснование

Клиническая диагностика идиопатической МН должна базироваться на исключении всех возможных вторичных причин заболевания. Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=paragraph_92g4ki#paragraph_92g4ki[(1)] Первоочередная задача обследования больного с впервые выявленной МН – исключить вторичные причины заболевания. Необходим тщательный сбор анамнеза, комплексная оценка клинико-лабораторных данных. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=list_item_kvh333#list_item_kvh333[(2)] Больным МН, относящимся к старшей возрастной группе (особенно старше 65 лет), должен быть проведен онкопоиск с целью исключения паранеопластического характера нефропатии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=list_item_k66eru#list_item_k66eru[(3)]

Правильный ответ:

• снижение уровня сывороточного альбумина < 2,5 г/дл (< 25 г/л) при наличии дополнительных факторов риска тромбозов

Обоснование

Больным мембранозной нефропатией с нефротическим синдромом при снижении сывороточного альбумина < 2,5 г/дл (< 25 г/л) и при наличии дополнительных факторов риска тромбозов предлагается профилактическая антикоагулянтная терапия с использованием варфарина. Дополнительные факторы риска включают иммобилизацию, обезвоживание, интеркуррентные инфекции, хирургические вмешательства и др.). Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=paragraph_t5qflb#paragraph_t5qflb[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_13/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ МЕМБРАНОЗНОЙ НЕФРОПАТИИ. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_13/index.html#paragraph_d38mp[(1)]

Правильный ответ:

• началу иммуносупрессивной терапии

Обоснование

Инициальную иммуносупрессивную терапию рекомендуют только больным мембранозной нефропатией с нефротическим синдромом при наличии как минимум одного из следующих условий: * экскреция белка превышает 4 г в сутки у взрослых (более 2,5 г/л в сутки у детей), сохраняется на уровне >50% от исходного и не имеет тенденции к снижению на фоне антигипертензивной и антипротеинурической терапии в течение периода наблюдения как минимум 6 месяцев; * имеются тяжелые, инвалидизирующие и жизнеугрожающие симптомы, связанные с НС; * креатинин сыворотки повышается на 30% или более в течение 6-12 мес от момента постановки диагноза (но рСКФ не более 25-30 мл/мин/1,73 м2 ), и эти изменения не могут быть объяснены другими осложнениями Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 816 с. ISBN 978-5-9704-3714-8. Глава «Мембранозная нефропатия», стр. 144-156. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=paragraph_7af8i5#paragraph_7af8i5[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=paragraph_6mrpt2#paragraph_6mrpt2[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=paragraph_ilb3ce#paragraph_ilb3ce[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=paragraph_s2e1pj#paragraph_s2e1pj[(4)]

Правильный ответ:

• острой нефротоксичностью препарата

Обоснование

Острая нефротоксичность развивается в первые 3 месяца лечения циклоспорином и тесно связана с увеличением дозы препарата. Проявляется развитием артериальной гипертензии, снижением скорости клубочковой фильтрации и увеличением уровня креатинина сыворотки крови, в основе которых лежат вызванные циклоспорином системная вазоконстрикция и сужение приносящей артериолы в клубочках. Поэтому необходим мониторинг артериального давления, уровня креатинина и концентрации циклоспорина в крови. Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 816 с. ISBN 978-5-9704-3714-8. Глава «Мембранозная нефропатия», стр. 151-152. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=list_item_ia54aq#list_item_ia54aq[(1)]

Правильный ответ:

• антагонисты кальция

Обоснование

С целью профилактики гипертензивного побочного действия циклоспорина и его констриктивного воздействия на афферентную артериолу клубочков могут быть использованы антагонисты кальция. Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 816 с. ISBN 978-5-9704-3714-8. Глава «Мембранозная нефропатия», стр. 152. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=list_item_ia54aq#list_item_ia54aq[(1)]