Кардиология - кейс 15

Правильный ответ:

• регистрация ЭКГ в 12 отведениях
• мониторирование ЭКГ по Холтеру
• трансторакальное эхокардиографическое исследование

Обоснование

С целью подтверждения наличия ФП всем пациентам с подозрением на ФП рекомендована регистрация электрокардиограммы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_acr4pa[(1)]

Выполнение длительного мониторирования электрокардиографических данных (холтеровское мониторирование сердечного ритма) рекомендовано симптомным пациентам для оценки адекватности контроля частоты сердечных сокращений и уточнения взаимосвязи между приступами ФП и жалобами. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_ft2j4l[(1)]

Всем пациентам с ФП рекомендовано проведение ЭхоКГ для оценки сердечной структуры и функции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_c8i62v[(1)]

Правильный ответ:

• NT-proBNP
• тиреоидных гормонов
• калия
• глюкозы

Обоснование

Пациентам с ФП/ТП и клинической картиной СН рекомендовано рассмотреть возможность исследования уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар с целью стратификации риска летальности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_7tt1h1[(1)]

Всем пациентам с ФП/ТП рекомендовано исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови для оценки функции щитовидной железы в рамках первичного обследования, в процессе динамического наблюдения у пациентов, находящихся на терапии Амиодароном{asterisk}{asterisk} с целью уточнения состояния функции щитовидной железы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_ge1fc6[(1)] Нарушение функции щитовидной железы. В последних эпидемиологических исследованиях гипертиреоз или гипотиреоз у пациентов с ФП диагностировали достаточно редко, однако не только нарушения, но и субклиническая дисфункция щитовидной железы также может вносить вклад в развитие аритмии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_39qdgr[(2)]

Всем пациентам с ФП/ТП рекомендовано проведение биохимического анализа крови общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, мочевой кислоты, общего билирубина, прямого и непрямого билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови) в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения с целью уточнения степени активности сопутствующих заболеваний. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_4qlmlj[(1)]

Сахарный диабет (СД) отмечается у 20% пациентов с ФП и может способствовать поражению предсердий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_5m7cpd[(1)] Всем пациентам с ФП/ТП рекомендовано проведение биохимического анализа крови общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, мочевой кислоты, общего билирубина, прямого и непрямого билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови) в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения с целью уточнения степени активности сопутствующих заболеваний https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_4qlmlj[(2)]

Правильный ответ:

• фибрилляцией предсердий

Обоснование

Характерными ЭКГ-признаками ФП являются: отсутствие зубцов Р, наличие разноамплитудных, полиморфных волн ff, переходящих одна в другую без чёткой изолинии между ними, а также абсолютная хаотичность и нерегулярность ритма желудочков. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#paragraph_j345ct[(1)] Любой впервые диагностированный эпизод ФП вне зависимости от длительности и выраженности симптомов считают впервые выявленной ФП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_5e1381[(2)]

Правильный ответ:

• 0

Обоснование

Факторов риска нет. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#table_sf17c2[(1)]

Правильный ответ:

• не рекомендована (класс рекомендаций III)

Обоснование

Назначение пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендовано мужчинам с CHA2DS2-VASc=1 и женщинам с CHA2DS2-VASc=2, принимая во внимание индивидуальные особенности и предпочтения пациента. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_454e1t[(1)] Не рекомендовано назначение АКТ или антитромбоцитарных препаратов мужчинам и женщинам с ФП при отсутствии факторов риска ТЭО. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_qf5psb[(2)]

Правильный ответ:

• 3 недели

Обоснование

Если длительность эпизода ФП составляет 48 часов и более, либо если продолжительность эпизода нарушения ритма неизвестна, рекомендовано проводить антикоагулянтную терапию перед кардиоверсией не менее 3 недель. С этой целью рекомендовано использовать пероральные антикоагулянты - апиксабан{asterisk}{asterisk}, дабигатрана этексилат{asterisk}{asterisk}, ривароксабан{asterisk}{asterisk}, эдоксабан или варфарин{asterisk}{asterisk} (МНО 2,0-3,0). Антикоагулянтная терапия показана независимо от числа баллов по шкале CHA2DS2-VASc и метода восстановления синусового ритма (медикаментозного или электрического). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_ptijqt[(1)]

Правильный ответ:

• при чреспищеводной эхокардиографии исключены тромбы в левом предсердии

Обоснование

В качестве альтернативы длительной антикоагуляции перед кардиоверсией рекомендовано исключение наличия тромба в ЛП и его ушке с помощью ЧП-ЭхоКГ или при невозможности ее выполнения КТ ЛП и легочных вен с контрастированием на фоне предварительно созданного терапевтического уровня антикоагуляции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_76noe6[(1)]

Правильный ответ:

• наружную электрическую кардиоверсию

Обоснование

Для планового восстановления ритма у пациентов с ФП рекомендуется применение медикаментозной или наружной электрической кардиоверсии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_jq4v4n[(1)] Электрическая кардиоверсия (электроимпульсная терапия) - высокоэффективный метод, позволяющий быстро восстановить синусовый ритм, однако после восстановления ритма могут отмечаться рецидивы ФП. Большинство ААП классов I и III (за исключением 4-Нитро-N-[(1RS)-1-(4-фторфенил)-2-(1-этилпиперидин-4-ил)этил] бензамида гидрохлорида) эффективны лишь при недавно развившихся эпизодах аритмии (длительностью менее 48 часов). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#paragraph_79vr52[(2)] Частая и сверхчастая электрокардиостимуляция предсердий рекомендована для купирования ТП, но не ФП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_6j6cf8[(3)]

Правильный ответ:

• продолжать не менее 4 недель

Обоснование

После проведения кардиоверсии рекомендовано продолжить антикоагулянтную терапию в течение как минимум 4-х недель. Если исходно назначались гепарин и его производные, рекомендовано перевести пациента на пероральные антикоагулянты. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_05r0ls[(1)] Частота инсульта/ТЭО у пациентов с пароксизмом ФП менее 24 часов и низким риском ТЭО (CHA2DS2-VASc 1 балл для женщин, 0 баллов для мужчин) достаточно низкая. Для таких пациентов в индивидуальном порядке может быть рассмотрен отказ от антикоагуляции на протяжении 4 недель после кардиоверсии. Такой подход основывается на мнении экспертов и не подтвержден в рандомизированных исследованиях. Если принято решение воздержаться от пероральных антикоагулянтов после кардиоверсии, перед ее проведением антикоагуляцию все же следует проводить. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#paragraph_01rrbg[(2)]

Правильный ответ:

• тромбина

Обоснование

Механизм действия Дабигатрана - прямой ингибитор тромбина. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#table_s88jgu[(1)]

Правильный ответ:

• употребление алкоголя

Обоснование

Для оценки риска кровотечений предложено использовать несколько шкал, наибольшее распространение имеет шкала HAS-BLED. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#paragraph_7d7f7t[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#table_hhpa4f[(2)]

Правильный ответ:

• рассмотрение в индивидуальном порядке отказа от продолжения антикоагулянтной терапии

Обоснование

Частота инсульта/ТЭО у пациентов с пароксизмом ФП менее 24 часов и низким риском ТЭО (CHA2DS2-VASc 1 балл для женщин, 0 баллов для мужчин) достаточно низкая. Для таких пациентов в индивидуальном порядке может быть рассмотрен отказ от антикоагуляции на протяжении 4 недель после кардиоверсии. Такой подход основывается на мнении экспертов и не подтвержден в рандомизированных исследованиях. Если принято решение воздержаться от пероральных антикоагулянтов после кардиоверсии, перед ее проведением антикоагуляцию все же следует проводить. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#paragraph_01rrbg[(1)] Не рекомендовано назначение АКТ или антитромбоцитарных препаратов мужчинам и женщинам с ФП при отсутствии факторов риска ТЭО. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_qf5psb[(2)] Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота{asterisk}{asterisk}, клопидогрел{asterisk}{asterisk})не рекомендованы для профилактики инсульта и системных эмболий у пациентов с ФП https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_i4bvr6[(3)]