Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Скорая медицинская помощь - кейс 166

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 64 года доставлен бригадой СМП с диагнозом о. живот.

Жалобы

На боль в правой подвздошной области, повышение температуры тела до 37,4°С. Нарушения стула, дизурические явления отрицает.

Анамнез заболевания

Указанный болевой синдром появился 4 дня назад, самостоятельно принимал кеторол с временным эффектом, ждал записи к участковому терапевту 3 дня, с приема доставлен в СОСМП.

Анамнез жизни

* В анамнезе хронический панкреатит, ГБ, ИБС: стабильная стенокардия, ДГПЖ; * не курит, алкоголь употребляет умеренно (по выходным); * профессиональных вредностей не имел; * аллергическая реакция на амоксиклав - крапивница; * оперативных вмешательств ранее не было.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 172 см, масса тела 77 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в 1мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 88 в 1 мин, АД 150/75 мм рт. ст. Температура тела 37,4°С. Живот симметричный, в правой подвздошной области пальпируется болезненное образование. Ректально: кожа перианальной области не изменена, сфинктер в тонусе, пальпация стенок кишки безболезненная, на высоте пальца патологических образований не определяется, кал на перчатке обычного цвета.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

|==== 20+| Эритроциты 7+^| 4.6 8+^| 10^12^/л 15+^| (4.1 - 5.1) 20+a| Гемоглобин 7+^a| 146 8+^a| г/л 15+^a| (132 - 164) 20+a| Цветовой показатель 15+^a| 0.89 15+^a| (0.85 - 1.05) 20+a| Гематокрит 7+^a| 46.6 8+^a| % 15+^a| (40.0 - 48.0) 20+a| Тромбоциты 7+^a| 236 8+^a| 10^9^/л 15+^a| (150 - 400) 20+a| Лейкоциты 7+^a| 9.56 8+^a| 10^9^/л 15+^a| (4.00 - 8.80) 14+a| Нейтрофилы 4+^a| 94.3 2+^a| % 10+^a| (46.0 - 72.0) 5+^a| 5+^a| 10+^a| 14+a| Лимфоциты 4+^a| 9.8 2+^a| % 10+^a| (18.0 - 40.0) 5+^a| 5+^a| 10+^a| 14+a| Моноциты 4+^a| 2.7 2+^a| % 10+^a| (0.0 - 9.0) 5+^a| 5+^a| 10+^a| 14+a| Базофилы 4+^a| 0.7 2+^a| % 10+^a| (0.0 - 1.0) 5+^a| 5+^a| 10+^a| 14+a| Эозинофилы 4+^a| 0.5 2+^a| % 10+^a| (0.0 - 5.0) 5+^a| 5+^a| 10+^a| |====

Общий анализ мочи

|==== 3+^h| 47+^h| Физические свойства 10+a| Количество 5+^a| 50 35+^a| мл 10+a| Цвет 40+^a| соломенно-желтая 10+a| Прозрачность 40+^a| светло-желтая 10+a| Отн. плотность 5+^a| 1.025 4+^a| г/мл 31+^a| (1.012 - 1.025) 10+a| Реакция 5+^a| 5.0 4+^a| ед. 10+^a| (5.0 - 9.0) 21+^a| кислая (рН<7) 3+a| 47+^a| Химическое исследование 10+a| Нитриты 40+^a| Не обнаружены 19+a| Белок п/к 5+^a| 0.0 26+^a| г/л 19+a| Глюкоза п/к 5+^a| 0 26+^a| ммоль/л 19+a| Кетоновые тела 5+^a| 0 26+^a| ммоль/л 19+a| Билирубин 5+^a| 0 26+^a| мкмоль/л 19+a| Уробилиноген 5+^a| 3.5 26+^a| мкмоль/л 3+a| 47+^a| Микроскопическое исследование осадка мочи 15+a| Лейкоциты 6+^a| 1-3 29+^a| кл/вп.зр 15+a| Эритроциты неизмененные 6+^a| 0-1 29+^a| кл/вп.зр 15+a| Эпителий плоский 6+^a| 0-1 29+^a| кл/вп.зр 15+a| Слизь 35+^a| {plus} 15+a| Соли 35+^a| Не обнаружены 15+a| Бактерии 35+^a| Не обнаружены 15+a| Мицелий 35+^a| Не обнаружен 15+a| Дрожжи 35+^a| Не обнаружены |====

Биохимический анализ крови

Креатинин	0.082	ммоль/л	(0.053 - 0.097)
Мочевина	5.8	ммоль/л	(2.8 - 7.2)
Калий	4.6	ммоль/л	(3.5 - 5.1)
Натрий	142.5	ммоль/л	(136.0 - 146.0)
Общий белок	71	г/л	(66 - 83)
Глюкоза	5.80	ммоль/л	(4.10 - 6.10)
Билирубин общий	17.9	мкмоль/л	(5.0 - 21.0)
Билирубин прямой	2.9	мкмоль/л	(0.00 - 3.40)
Билирубин непрямой	15	мкмоль/л
АЛТ	18.0	Е/л	(0.0 - 35.0)
АСТ	23.0	Е/л	(0.0 - 35.0)
а-Амилаза	29	Е/л	(28 - 100)

Кровь на тропонин I (высокочувствительный)

0,001 нг/мл (отрицательный менее 0,005, сомнительный 0,006-0,02, положительный более 0,021)

Результаты инструментальных методов обследования

УЗИ ОБП и почек

*Заключение:* диффузные изменения печени, поджелудочной железы, микролиты обеих почек. В правой подвздошной ямке выявляется гиперэхогенное образование размером 12х6 см без анэхогенных участков. Свободной жидкости в брюшной полости, малом тазу не лоцируется

Обзорная рентгенография брюшной полости

Пневматоз ободочной кишки. Свободного газа и кишечных уровней не выявлено.

Результаты обследования

КТ органов брюшной полости

*Заключение:* аппендикулярный инфильтрат (жидкостной компонент не выявлен).

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым в данной ситуации лабораторным методам исследования относятся

Отметьте все подходящие варианты.

общий анализ кровикровь на тропонин I (высокочувствительный)биохимический анализ кровипрокальцитонинКФК-МВобщий анализ мочи

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

общий анализ крови
биохимический анализ крови
общий анализ мочи

Обоснование

В ОСМПС больной с болями в животе должен быть осмотрен: - врачом-хирургом; - врачом-терапевтом (при наличии сопутствующей терапевтической патологии); - при необходимости врачом-урологом и/или врачом-акушером-гинекологом. * Должны быть взяты: - клинический и биохимический анализы крови; - общий анализ мочи. * Выполнены: - ЭКГ; - рентгенография груди; - при необходимости - рентгенография живота; - УЗИ органов живота и малого таза; - фиброэзофагогастродуоденоскопия Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970447420/?anchor=paragraph_864kjk#paragraph_864kjk[(1)]

План обследования

Необходимыми инструментальными исследованиями в данной ситуации являются

Отметьте все подходящие варианты.

допплерография сосудов шеиобзорная рентгенография брюшной полостиэзофагогастродуоденоскопияультразвуковое исследование брюшного отдела аортыультразвуковое исследование органов брюшной полости и почекультразвуковое исследование плевральных полостей

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

обзорная рентгенография брюшной полости
ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек

Обоснование

В ОСМПС больной с болями в животе должен быть осмотрен: - врачом-хирургом; - врачом-терапевтом (при наличии сопутствующей терапевтической патологии); - при необходимости врачом-урологом и/или врачом-акушером-гинекологом. * Должны быть взяты: - клинический и биохимический анализы крови; - общий анализ мочи. * Выполнены: ЭКГ; - рентгенография груди; - при необходимости - рентгенография живота; - УЗИ органов живота и малого таза; - фиброэзофагогастродуоденоскопия Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970447420/?anchor=paragraph_864kjk#paragraph_864kjk[(1)]

План обследования

В данном случае в качестве уточняющего исследования необходимо выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

ультразвуковое исследование почекфлюорограмму органов грудной клеткиректороманоскопиюкомпьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости

Обоснование

В качестве метода визуализации брюшной полости рекомендована компьютерная томография Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у взрослых. 2015 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у взрослых. 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733/#list_item_gvvsm[(1)]

Диагноз

Диагноз острого живота, установленный врачом скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе, является

Отметьте все подходящие варианты.

преждевременным, так как больной не был осмотрен хирургомправомочным до момента установления точного нозологического диагнозаокончательным, так как позволяет исключить острую урологическую патологиюпоказанием к экстренному оперативному вмешательству

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

правомочным до момента установления точного нозологического диагноза

Обоснование

Острый живот — клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Острый живот не является окончательным диагнозом. Этим термином чаще пользуются в тех случаях, когда не удается установить точный диагноз острого хирургического заболевания, а ситуация требует экстренной госпитализации больного. Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970447420/?anchor=paragraph_751bvg#paragraph_751bvg[(1)]

Диагноз

Учитывая данные анамнеза, лабораторно-инструментального исследования, больному может быть установлен диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Острый аппендицитАппендикулярный инфильтратМезаденитТерминальный илеит

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Аппендикулярный инфильтрат

Обоснование

У больного боли в правой подвздошной области беспокоят 4 суток, отмечался умеренный эффект от приема противовоспалительных препаратов, имеются умеренные признаки воспаления, при УЗИ и КТ выявляется аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у взрослых. 2015 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у взрослых. 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733/#doc_2[(1)]

Диагноз

Для уточнения клинического диагноза больному показана консультация врача

Отметьте все подходящие варианты.

терапевтаурологаинфекционистахирурга

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

хирурга

Обоснование

Рекомендовано выполнить осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления пациента в стационар. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у взрослых. 2015 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у взрослых. 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733/#list_item_o13h9[(1)]

Лечение

Верной врачебной тактикой в данном случае будет

Отметьте все подходящие варианты.

консервативное лечение антибиотикамиэкстренная диагностическая лапароскопияперкутанная установка дренажа в правую подвздошную ямкуудаление аппендикулярного инфильтрата с правосторонней гемиколонэктомией

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

консервативное лечение антибиотиками

Обоснование

Рекомендовано при диагностировании аппендикулярного инфильтрата (без признаков абсцедирования) до операции, выполнить консервативное лечение антибиотиками. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у взрослых. 2015 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у взрослых. 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733/#list_item_k0fgr[(1)]

Лечение

Предпочтительным методом введения антибиотика является

Отметьте все подходящие варианты.

внутримышечныйпероральныйзондовыйвнутривенный

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

внутривенный

Обоснование

Рекомендовано при диагностировании аппендикулярного инфильтрата (без признаков абсцедирования) начинать антибактериальную терапию с внутривенного введения лекарственных препаратов с последующим переводом на пероральное Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у взрослых. 2015 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у взрослых. 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733/#list_item_8h8jv[(1)]

Лечение

После разрешения аппендикулярного инфильтрата рекомендовано

Отметьте все подходящие варианты.

выполнение колоноскопиифизиотерапевтическое лечениепродолжение антибиотикопрофилактики в течение годасоблюдение щадящей диеты пожизненно

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

выполнение колоноскопии

Обоснование

Рекомендовано всем пациентам после разрешения аппендикулярного инфильтрата с целью онкологической настороженности выполнить колоноскопию. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у взрослых. 2015 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у взрослых. 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733/#list_item_e7cot[(1)]

Лечение

После разрешения аппендикулярного инфильтрата повторный осмотр врачом-хирургом должен быть проведен через

Отметьте все подходящие варианты.

6 месяцев1 месяц1 год3 года

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

6 месяцев

Обоснование

Рекомендован осмотр врачом-хирургом через 6 месяцев после разрешения аппендикулярного инфильтрата Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у взрослых. 2015 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у взрослых. 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733/#list_item_s9tam[(1)]

Вариатив

При выявлении на дооперационном этапе периаппендикулярного абсцесса без признаков перитонита рекомендовано выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

установку системы контролируемого отрицательного давления (VAC)лапароскопическое удаление аппендикулярного инфильтратаперкутанное дренированиеэкстренную лапаротомию с дренированием абсцесса

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

перкутанное дренирование

Обоснование

При выявлении периаппендикулярного абсцесса на дооперационном этапе без признаков перитонита рекомендовано выполнить перкутанное вмешательство (пункцию или дренирование) под ультразвуковым или КТ-наведением. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у взрослых. 2015 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у взрослых. 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733/#list_item_f59q0[(1)]

Вариатив

Типичным положением для больного с острым аппендицитом является

Отметьте все подходящие варианты.

поза эмбрионаположение Фаулераколено-локтевое положениеположение Симса

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

поза эмбриона

Обоснование

При осмотре рекомендовано обратить внимание на положение пациента. Пациенты обычно находятся в позе эмбриона (на правом боку с согнутыми и подтянутыми к животу нижними конечностями) . https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у взрослых. 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_733/#paragraph_iqppn[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Аппендикулярный инфильтрат

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Аппендикулярный инфильтрат