Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Кардиология - кейс 118

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 57 лет, инженер, обратился к врачу-терапевту участковому с просьбой обследовать и назначить лечение.

Жалобы

на нестабильное артериальное давление (колебания от 120/80 до 170/105 мм рт.ст.) в течение полугода, сопровождающееся головными болями.

Анамнез заболевания

Из анамнеза известно, что пациент около 6 лет страдает АГ, однако, несмотря на рекомендации врачей, постоянной антигипертензивной терапии не получал. Во время последнего визита к врачу-терапевту участковому полгода назад было зарегистрировано АД 170/100 мм рт.ст.; в анализе мочи выявлялась альбуминурия 30 мг/сутки.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально. * Образование высшее. * Работает. * Наследственность: мать 79-ти лет страдает АГ, ИБС, перенесла ИМ; отец умер в 50 лет от ИМ. * Аллергологический анамнез не отягощен. * Вредные привычки: курит более 30 лет, по ½ пачке сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. ИМТ – 31,8 кг/м2. Окружность талии – 106 см. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 16 в минуту. Перкуторный звук ясный легочный. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не расширены, тоны приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты, шумов нет. ЧСС – 72 удара в минуту, АД – 160/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена. В неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

[options="header", cols=".^6,^.^2,^.^5"] |==== ^|Показатель |Результат |Норма |Эритроциты, *10^12^/л |4,8 |м.{nbsp} 4,5-5,0 ж.{nbsp}3,7-4,7 |Гемоглобин, г/л |152 |м.{nbsp} 132-164 ж.{nbsp}115-145 |ЦП |0,98 |0,85-1,05 |Ретикулоциты, ‰ |- |2-12 |СОЭ, мм/ч |10 |м. {nbsp}2-10 ж.{nbsp} 2-15 |Тромбоциты, *10^9^/л |220,0 |180-320 |Гематокрит, % |42,7 |м.{nbsp}40-48 ж.{nbsp}36-41 |Лейкоциты, *10^9^/л |7,0 |4-9 3+^|*Лейкоцитарная формула* |Нейтрофилы палочкоядерные, % |1 |1-5 |Нейтрофилы сегментоядерные, % |58 |47-72 |Эозинофилы, % |3 |1-5 |Базофилы, % |1 |0-1 |Лимфоциты, % |31 |20-40 |Моноциты, % |6 |2-10 |====

Общий анализ мочи

[options="header", cols=".^5,^.^6,^.^6"] |==== ^|Показатель |Результат |Норма |Цвет |желтая |от светло- до темно-желтого |Прозрачность |полная |полная |рН |5,05 |5,0-7,0 |Отн. плотность утренней порции |1012 |1010 и выше |Белок |следы |не более 0,033 г/л |Сахар |- |- |Кетоновые тела |- |- |Уробилин |- |- |Билирубин |- |- 3+^|*Микроскопия* |Эритроциты |- |единичные в препарате |Лейкоциты |1-2 в поле зрения |м. {nbsp} 0-3 в поле зрения ж. {nbsp}0-5 в поле зрения |Эпителий |эпител. клетки плоские умер. кол-во |плоский единичный в поле зрения |Цилиндры |- |единичные гиалиновые в препарате |Микробное число |бактерии умер. кол-во |не более 50 000 бактерий в 1 мл |====

Исследование уровня глюкозы в венозной крови

Глюкоза в венозной крови 6,4 ммоль/л.

Исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)

Показатель	Результат	Ед.измерения	Норма
Холестерин общий	5,3	ммоль/л	(0,00-5,30)
Триглицериды	1,14	ммоль/л	(0,00-1,70)
Холестерин ЛПВП	1,22	ммоль/л	(0,90-1,90)
Холестерин ЛПОНП	0,29	ммоль/л	(0,10-1,00)
Холестерин ЛПНП	3,9	ммоль/л	(0,00-3,30)
Коэффициент атерогенности	3,34		(2,28-3,02)

Уровень креатинина плазмы

Креатинин 120 мкмоль/л, СКФ по формуле CKD-EPI = 57 мл/мин/1,73 м2.

Анализ мочи по Нечипоренко

|Показатель |Результат |Норма |Лейкоциты (LEU), в 1 мл |1100 |0-2000 |Эритроциты (BLD), в 1 мл |300 |0-1000 |Цилиндры: гиалиновые, Ед/мл |10 |0-20 |Цилиндры: зернистые, Ед/мл |5 |0-20 |Цилиндры: восковидные, Ед/мл |0 |0-20 |Цилиндры: другие, Ед/мл |0 |0-20 |===

Результаты инструментальных методов обследования

Суточное мониторирование АД

Среднее АД днем 163/96 мм рт.ст., ночью 142/82 мм рт.ст. Сон беспокойный. Макс. САД 178 мм рт.ст., ДАД 104 мм рт.ст. Суточный индекс САД 8%-нондиппер. Суточный индекс ДАД 12%-диппер. Среднее пульсовое давление 60 мм рт.ст. (N до 53 мм рт.ст.). Показатели нагрузки давлением по ИВСАД: днем – 27 % (повышенное), ночью – 40% (повышенное), по ИВДАД: днем – 8% (нормальное), ночью – 28% (возм. повышенное). Повышение скорости утреннего подъема САД.

ЭКГ покоя в 12 отведениях

*Заключение:* ритм синусовый, правильный, ЧСС 75 в минуту, PR 162 мсек., QRS 90 мсек., QT 408 мсек., QTc 392 мсек., нормальное положение ЭОС, признаки гипертрофии миокарда ЛЖ.

Эхокардиография трансторакальная

Полость левого желудочка: Dd 5,0 см (N до 5,5); KDO 115 мл; KSO 64 мл. Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,4 см (N до 1,0 см); ЗС 1,4 см (N до 1,1 см). Глобальная сократительная функция ЛЖ: ФВ=56% (N от 55%). В области верхушки лоцируются дополнительные сухожильные нити. Нарушение локальной сократимости: нет. Диастолическая функция снижена, Е/А = 0,57. Полость правого желудочка: 2,0 см (N до 2,6 см), толщина свободной стенки ПЖ: 0,4 см (N до 0,5 см), характер движения стенок: не изменён. Левое предсердие: 52 мл (N до 65 мл). Правое предсердие: 37 мл. Митральный клапан: уплотнение фиброзного кольца. Митральная регургитация: нет. Аортальный клапан: уплотнение фиброзного кольца. Аортальная регургитация: нет. Трикуспидальный клапан: не изменен. Трикуспидальная регургитация: нет. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет. Регургитация через клапан: нет. Стенки аорты утолщены и уплотнены. Наличие жидкости в полости перикарда: нет. *Заключение:* гипертрофия стенок ЛЖ, уплотнение стенок аорты.

УЗИ почек

Почки нормальных размеров, обычно расположены, с ровными, четкими контурами, подвижность не изменена, слева в верхнем полюсе киста 22×18 мм, толщина паренхимы до 20 мм, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, кровоток до корковых отделов, расширения ЧЛС нет, область надпочечников не изменена. *Заключение:* киста левой почки.

Вопросы по задаче

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы исследования

Отметьте все подходящие варианты.

уровень креатинина плазмыобщий анализ мочиисследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)исследование уровня глюкозы в венозной кровиобщий анализ кровианализ мочи по Нечипоренко

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

уровень креатинина плазмы
общий анализ мочи
исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)
исследование уровня глюкозы в венозной крови
общий анализ крови

Обоснование

Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI) в специальных калькуляторах Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#2_7_Лабораторная_диагностика[(1)]

Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, количественной оценкой альбуминурии или отношения альбумин/креатинин (оптимально) Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#2_7_Лабораторная_диагностика[(1)]

Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#2_7_Лабораторная_диагностика[(1)]

Для выявления предиабета, СД и оценки сердечно-сосудистого риска всем пациентам с АГ рекомендуется исследование уровня глюкозы в венозной крови Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#2_7_Лабораторная_диагностика[(1)]

Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (гемоглобин/гематокрит, лейкоциты, тромбоциты) Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#2_7_Лабораторная_диагностика[(1)]

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

электрокардиография покоя в 12 отведенияхэхокардиография трансторакальнаяультразвуковое исследование щитовидной железымагнитно-резонансная томография головного мозгаультразвуковое исследование почеквнеофисное измерение АД: СКАД и/или СМАД

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

электрокардиография покоя в 12 отведениях
эхокардиография трансторакальная
ультразвуковое исследование почек
внеофисное измерение АД: СКАД и/или СМАД

Обоснование

Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#2_8_Инструментальная_диагностика[(1)]

Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка рекомендуется проведение ЭхоКГ для выявления степени ГЛЖ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#2_8_Инструментальная_диагностика[(1)]

Всем пациентам с нарушением функции почек, альбуминурией и при подозрении на вторичную АГ рекомендуется проведение УЗИ (ультразвукового исследования) почек и дуплексного сканирования артерий почек с целью оценки размеров, структуры, а также наличия врожденных аномалий почек или стеноза почечных артерий Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#2_8_Инструментальная_диагностика[(1)]

Определение АД, измеренного вне медицинского учреждения (СМАД или ДМАД) для постановки диагноза или контроля эффективности АГТ рекомендуется в ряде клинических ситуаций Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#2_8_Инструментальная_диагностика[(1)]

Диагноз

Основной диагноз пациента

Отметьте все подходящие варианты.

АГ сосудистого генезаГипертоническая болезньНейроциркуляторная дистонияПочечная АГ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Гипертоническая болезнь

Обоснование

Диагноз поставлен на основании жалоб на эпизоды повышения АД, данных физикального обследования, результатов СМАД. Данных за симптоматическую АГ по результатам обследования не получено. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год]

Диагноз

У пациента \_______ стадия ГБ

Отметьте все подходящие варианты.

1032

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

По результатам ЭКГ, ЭхоКГ выявлена гипертрофия миокарда левого желудочка, в анализе мочи – протеинурия, что свидетельствует о наличии поражений органов-мишеней при ГБ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#2_2_Принципы_формулировки_диагноза_при_АГ[(1)]

Диагноз

У пациента \________ АГ

Отметьте все подходящие варианты.

1 степень3 степень2 степеньизолированная систолическая

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

2 степень

Обоснование

Максимальные цифры повышения АД по анамнестическим данным – 170/105 мм рт.ст., по данным СМАД – 178/104 мм рт.ст. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p1_g3[(1)]

Диагноз

У пациента \__________ риск развития сердечно-сосудистых осложнений

Отметьте все подходящие варианты.

очень высокийнизкийсреднийвысокий

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

высокий

Обоснование

У пациента АГ 2 степени повышения АД с наличием ПОМ (гипертрофия миокарда ЛЖ, ХБП С3 (СФК <57 мл/мин/1,73 м2) Приложение Г3.1. Классификация стадий и стратификация риска при АГ Таблица П1/Г3.Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#2_4_Оценка_сердечно_сосудистого_риска[(1)]

Диагноз

Для оценки функции почек пациенту также необходимо определить в моче уровень

Отметьте все подходящие варианты.

мочевиныбилирубинащелочной фосфатазыальбумина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

альбумина

Обоснование

Диагноз

У пациента альбуминурия составляет 100 мг/г, категория ХБП

Отметьте все подходящие варианты.

С3а, А1С3b, А3С3b, А2С3а, А2

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

С3а, А2

Обоснование

Категории определены по критериям KDIGO 2012 по диагностике и лечению ХБП на основании показателей: СКФ 57 мл/мин./1,73м2, альбуминурия 100 мг/г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP713/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP713/#paragraph_a67iir[(1)]

Лечение

Антигипертензивную терапию следует начать с

Отметьте все подходящие варианты.

комбинации 2-х антигипертензивных препаратовкомбинации 3-х антигипертензивных препаратовмонотерапии диуретикамимонотерапии бета-адреноблокаторами

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

комбинации 2-х антигипертензивных препаратов

Обоснование

Учитывая высокий риск ССО пациенту показана комбинированная терапия с назначением 2-х препаратов основных классов антигипертензивных средств, при недостижении целевого АД необходимо увеличение дозы препаратов или добавление препарата еще одного класса. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#3_Лечение[(1)]

Лечение

В схему лечения необходимо включить

Отметьте все подходящие варианты.

блокаторы РААСбета-адреноблокаторыблокаторы медленных кальциевых каналовдиуретики

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

блокаторы РААС

Обоснование

Учитывая наличие ХБП необходимо назначить препараты с доказанными нефропротективными свойствами, которые наиболее выражено уменьшают степень альбуминурии – и АПФ или сартаны. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#3_Лечение[(1)]

Лечение

Помимо отказа от курения и диеты с ограничением употребления соли, животных жиров и легкоусвояемых углеводов пациенту следует рекомендовать

Отметьте все подходящие варианты.

выполнять интенсивные физические нагрузкиувеличить массу теласнизить массу телаизбегать переохлаждений

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

снизить массу тела

Обоснование

Учитывая избыточную массу тела (ИМТ=31,8 кг/м2) пациенту необходимо рекомендовать снизить массу тела Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#sect3_3[(1)]

Вариатив

У пациента имеются признаки

Отметьте все подходящие варианты.

синдрома Конаметаболического синдромасиндрома Марфанасиндрома Иценко–Кушинга

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

метаболического синдрома

Обоснование

У пациента имеются признаки метаболического синдрома: абдоминальное ожирение (ОТ – 106 см, ИМТ=31,8 кг/м2), артериальная гипертония, гипергликемия натощак, атерогенная дислипидемия Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_t6m89n[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Гипертоническая болезнь

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Гипертоническая болезнь