Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 27 лет поступила в приемное отделение многопрофильного стационара с приема участкового врача-терапевта.
Жалобы
На слабость, одышку, головокружение, учащенное сердцебиение, снижение аппетита, сухость кожи и ломкость ногтей.
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что пациентка длительно наблюдается у врача-гинеколога по поводу миомы матки и дисфункциональных кровотечений. Примерно с 20 лет беспокоят боли в эпигастрии, отрыжка, изжога. Обследовалась амбулаторно по месту жительства, ставился диагноз «хронический гастрит». На протяжении последних 1,5 лет явления диспепсии не беспокоили. В течение последних 8-ми месяцев отмечает снижение аппетита, ломкость ногтей, выпадение волос, извращение вкуса. Со слов пациентки, за это время похудела на 5-7 кг. Настоящее ухудшение общего самочувствия на протяжении последнего месяца, усилилась слабость, одышка, головокружение, сердцебиение, возобновились боли в эпигастральной области, изжога.
Анамнез жизни
* иные хронические заболевания отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергических реакций не было
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Положение активное. Температура тела — 36,6°С. При осмотре кожные покровы холодные, бледные, видимые слизистые – бледные, розовые. Периферических отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. Масса тела 53 кг, рост 167 см. ИМТ 19 кг/м2. Мышечный тонус сохранен. Костная система не изменена. Суставы не изменены. При аускультации в легких дыхание везикулярное, проводится по всем отделам, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. При аускультации сердца – тоны сердца приглушены, ритмичные, короткий систолический шум на верхушке, ЧСС 98 в минуту. Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. Артериальное давление на обеих руках – 90/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, перитонеальные симптомы отсутствуют. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Сознание ясное, доступна продуктивному контакту, ориентирована в месте, времени, собственной личности верно.
Общий анализ крови: гемоглобин 82 г/л, эритроциты 3,0х1012/л, гематокрит 26,6%, цветовой показатель 0,64, средний объем эритроцитов 67,5 фл, среднее содержание гемоглобина в эритроците 20,6 пг, средняя концентрация гемоглобина в эритроците 25,5 г/дл, показатель анизоцитоза эритроцитов 18,7%, ретикулоциты 4%о, тромбоциты 320х109/л, лейкоциты 6,5х109/л, палочкоядерные 3%, сегментоядерные 59%, эозинофилы 2%, базофилы 0%, лимфоциты 31%, моноциты 5%, анизоцитоз +, микроцитоз ++, пойкилоцитоз +, СОЭ 18 мм/час.
Учитывая жалобы, анамнез, результаты общего анализа крови, принято решение о госпитализации пациентки в терапевтическое отделение многопрофильного стационара.
Результаты обследования
Уровень сывороточного железа
|====
3+^h| Показатели обмена железа
^h| Показатель ^h| Результат ^h| Референсные значения
a| Железо сыворотки a| 5,7 мкмоль/л a| 10,7-32,2
|====
Ферритин сыворотки
|====
3+^h| Показатели обмена железа
^h| Показатель ^h| Результат ^h| Референсные значения
a| Ферритин сыворотки a| 10,0 мкг/л a| 10,00-150,00
|====
Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС)
|====
3+^h| Показатели обмена железа
^h| Показатель ^h| Результат ^h| Референсные значения
a| ОЖСС a| 93,4 мкмоль/л a| 44,7-76,1
|====
Расчет степени насыщения трансферрина железом
|====
3+^h| Показатели обмена железа
^h| Показатель ^h| Результат ^h| Референсные значения
a| Железо сыворотки a| 5,7 мкмоль/л a| 10,7-32,2
a| ОЖСС a| 93,4 мкмоль/л a| 44,7-76,1
a| ЛЖСС a| 87,7 мкмоль/л a| 27,8-63,6
a| Ферритин сыворотки a| 10,0 мкг/л a| 10,00-150,00
a| Трансферрин a| 4,34 г/л a| 2,00-3,60
a| Коэффициент насыщения трансферрина железом a| 6,1 % a| 20-50
|====
Гомоцистеин крови
| Показатель | Результат, мкмоль/л | Референсные значения, мкмоль/л |
| Гомоцистеин | 7 | 5-15 |
Амилаза крови
| Показатель | Результат | Референсные значения |
| Амилаза панкреатическая | 13 Ед/л | 0-53 |
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия
ЭГДС: Пищевод свободно проходим. +
Слизистая розового цвета, гладкая, блестящая, с нежным сосудистым рисунком. +
Кардиальная розетка зияет. +
Желудок обычных размеров и формы. +
В просвете содержится умеренное количество желудочного секрета. +
Перистальтика глубокая, ритмичная. +
Слизистая на всем протяжении незначительно гиперемирована, неравномерно отечная, рыхлая, матовая. +
Складки среднего калибра, продольно расположены, эластичные, хорошо расправляются при инсуфляции воздуха. +
Привратник округлой формы, свободно проходим. +
Луковица 12-перстной кишки правильной формы. +
Слизистая розового цвета, бархатистая, с нежным сосудистым рисунком. +
Постбульбарный отдел и дуоденальный сосок без особенностей. +
*Заключение:* Недостаточность кардии. Поверхностный гастрит.
Колоноскопия
Диагностическая колоноскопия +
Колоноскоп проведен до терминального отдела подвздошной кишки. +
Подвздошная кишка: просвет терминального отдела подвздошной кишки не изменен, слизистая оболочка розового цвета, поверхность кишки бархатистая, сосудистый рисунок не определяется, перистальтика активная. +
Илеоцекальный клапан: илеоцекальный клапан плоский, ориентирован в купол слепой кишки. Устье сомкнуто, губовидной формы. +
Ободочная кишка: Просвет ободочной кишки не изменен, тонус нормальный, циркулярные складки обычных размеров, кишечная стенка эластична. Слизистая оболочка слепой, восходящей, поперечной ободочной, нисходящей и сигмовидной кишки розового цвета, с гладкой, блестящей поверхностью. Сосудистый рисунок четкий. +
Прямая кишка: Просвет прямой кишки не изменен, стенки эластичные. Слизистая оболочка розового цвета с гладкой поверхностью. Сосудистый рисунок четкий. +
*Заключение:* Во всех отделах толстой кишки и терминальном отделе подвздошной кишки патологических изменений не выявлено.
Рентгенография органов грудной клетки
Рентгенография органов грудной клетки: Прозрачность легких не изменена. Очаги и инфильтративные изменения в легких не определяются. Легочный рисунок не изменен. Корни легких структурны. Плевральные синусы свободны. Контуры диафрагмы четкие. Размеры сердца не увеличены. Аорта не изменена. *Заключение:* рентгенологических признаков патологических изменений в легких не выявлено.
УЗИ органов брюшной полости
УЗИ органов брюшной полости: +
Печень: не увеличена. Правая доля 120 мм, левая 25 мм, эхогенность не изменена, желчные протоки не расширены, воротная вена 9 мм, нижняя полая вена 18 мм, холедох 4 мм, дополнительные образования не определяются. Желчный пузырь: длина 69 мм, ширина 15 мм, форма лентовидная, перетяжка в шейке. Стенка 2,4 мм, уплотнена, содержимое – мелкодисперсная взвесь. Поджелудочная железа: головка 16 мм, тело 14 мм, хвост 15 мм, контуры прослеживаются, эхогенность неоднородно повышена, вирсунгов проток не расширен. Селезенка: длина 80 мм, ширина 31мм, форма обычная, контур четкий, эхогенность средняя, селезеночная вена 4,6 мм. Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует, забрюшинные л/у не определяются. Брюшная аорта не расширена, стенка уплотнена. *Заключение:* патологии не выявлено.
