+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Акушерство и гинекология - кейс 297

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На плановый осмотр к акушеру-гинекологу в женскую консультацию по месту жительства обратилась первобеременная 26 лет со сроком беременности 19-20 недель.

Жалобы

На резкое увеличение размеров живота, прибавление массы тела за последние 2 недели на 5 кг.

Анамнез заболевания

С ранних сроков наблюдается в женской консультации, ранее на скрининге первого триместра диагностирована монохориальная диамниотическая двойня, увеличение воротникового пространства первого плода (ТВП 3,4 см).

Анамнез жизни

*Акушерский анамнез:* 1-я беременность – данная, наступила самопроизвольно. *Гинекологический анамнез:* синдром поликистозных яичников, год назад произведена клиновидная резекция яичников. *Течение беременности:* Данная беременность 1-я, наступила спонтанно, срок беременности определен по mensis и КТР плода на I скрининге (совпадает). Беременность до настоящего времени протекала без осложнений, скрининг 1-го триместра – монохориальная диамниотическая двойня, высокий риск хромосомной патологии плодов. На сроке 15 недель проводилось стационарное лечение по поводу угрозы прерывания беременности. Общая прибавка массы тела за беременность + 10 кг. *Соматический анамнез:* Детские инфекции: ветряная оспа, краснуха, ОРВИ - редко. Хронические заболевания отрицает.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Рост 173 см, масса тела 76 кг. АД 110/60 мм.рт.ст., PS 83 уд/мин, тоны сердца ясные, ритмичные, дыхание везикулярное, t=36,6°С. Живот в доступных пальпации отделах – безболезненный, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Матка при пальпации невозбудима. ЧСС плодов: 1-го плода – 145-156 уд/мин, 2-го плода – 138-139 уд/мин. Шевеления плодов ощущает хорошо, активные. Пельвиометрия: D. spinarum 26 см, D. сristarum 28 см, D. trochanterica 31 см, С. еxterna 19 см.

Результаты обследования

Ультразвуковое исследование и допплерометрия

Беременность 18-19 недель. Монохориальная диамниотическая двойня. Первый плод слева, в продольном головном положении. Размеры первого плода соответствуют 18 нед. 3 дн. Фето-плацентарный кровоток не нарушен. МВК первого плода 14,2 см. Второй плод справа, в поперечном положении. Размеры второго плода соответствует 16 нед. 2 дн. Мочевой пузырь второго плода не определяется. Нарушение фето-плацентарного кровотока – тип 3А. МВК второго плода – ангидрамнион. Дискордантность по массе плодов составляет 32%. Маточно-плацентарный кровоток в норме.

Амниоцентез, определение кариотипа плодов

Кариотип 46 XY, 46XY

Результаты обследования

Цервикометрия

Длина цервикального канала 35 мм, расширения внутреннего зева нет.

Вопросы по задаче

План обследования

Для постановки диагноза данной пациентке необходимо провести

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ультразвуковое исследование и допплерометрию

Обоснование

Диагностика фето-фетального трансфузионного синдрома основана на выявлении таких эхографических признаков, как многоводие/маловодие плодов, визуализация мочевых пузырей плодов, кровоток в артерии пуповины и венозном протоке. Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461044/?anchor=paragraph_d38s49#paragraph_d38s49[(1)]

План обследования

К методам обследования, которые необходимо провести у данной пациентки, с целью прогнозирования преждевременных родов относят

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • цервикометрию

Обоснование

Для прогнозирования преждевременных родов необходимо исследовать состояние шейки матки в 19-20 нед с помощью трансвагинальной цервикографии, которая позволяет, помимо оценки длины шейки матки, определить состояние внутреннего зева. Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/[Клинические рекомендации РОАГ. Преждевременные роды, 2020 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/#list_item_rjga29[(1)]

Диагноз

Предполагаемым диагнозом у данной пациентки является: Беременность 18-19 недель. Монохориальная диамниотическая двойня

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Фето-фетальный трансфузионный синдром III стадия Quintero. Селективная задержка роста второго плода 2 типа

Обоснование

На основании УЗ и допплерометрических критериях разработаны стадии ФФТС: * I стадия: многоводие реципиента в сочетании с олигоангидрамнионом у донора. * II стадия: отсутствие наполнения мочевого пузыря донора. * III стадия: сердечно-сосудистые изменения у обоих плодов, проявляющиеся патологическими показателями допплерографии артерий пуповины и венозного протока. * IV стадия: водянка плода-реципиента. * V стадия: внутриутробная гибель одного или обоих плодов. Классификация ССЗРП Gratacos E: * тип I — антеградный, * тип II — нулевой/реверсный, * тип III — интермитентный кровоток Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461044/?anchor=paragraph_e6g389#paragraph_e6g389[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461044/?anchor=paragraph_c06k2h#paragraph_c06k2h[(2)]

План обследования

Вероятным признаком развития фето-фетального трансфузионного синдрома при проведении скрининга первого триместра в данной ситуации является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • увеличение воротникового пространства первого плода (ТВП=3,4 см).

Обоснование

Наличие воротникового отека у одного из плодов при монохориальной двойне может являться не только показателем высокого риска хромосомной патологии, но и прогностическим признаком тяжелой формы синдрома фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ). Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461044/?anchor=paragraph_5lthph#paragraph_5lthph[(1)]

Лечение

Оптимальной тактикой ведения пациентки на данном этапе является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • госпитализация в стационар третьего уровня

Обоснование

Все беременные многоплодием, за исключением неосложненных двоен, должны наблюдаться в акушерских стационарах 3-го уровня. Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/[Клинические рекомендации РОАГ. Преждевременные роды, 2020 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/#paragraph_cgjvgd[(1)]

Лечение

Оптимальной тактикой ведения данной пациентки в условиях стационара является проведение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • фетоскопии, лазерной коагуляции сосудистых анастомозов плаценты

Обоснование

Методом выбора в лечении СФФГ тяжелой степени является эндоскопическая лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов плаценты под эхографическим контролем, так называемая «соноэндоскопическая» техника. Этот метод предполагает трансабдоминальное введение фетоскопа в амниотическую полость плода-реципиента. Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461044/?anchor=paragraph_j5ttp3#paragraph_j5ttp3[(1)]

Лечение

При проведении фетоскопической лазерной коагуляции сосудистых анастомозов плаценты заключительным этапом операции является проведение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • амниоредукции

Обоснование

Оперативное вмешательство заканчивается дренированием околоплодных вод до нормализации их количества. Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461044/?anchor=paragraph_j5ttp3#paragraph_j5ttp3[(1)]

Лечение

После оперативного лечения фето-фетального трансфузионного синдрома необходимо проведение ультразвукового исследования с целью

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • оценки эффективности терапии

Обоснование

Эффективность терапии оценивают в течение 14 дней после операции по нормализации количества околоплодных вод, визуализации мочевого пузыря плода-донора. Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461044/?anchor=paragraph_c06k2h#paragraph_c06k2h[(1)]

Лечение

На 2 сутки после проведения оперативного лечения у пациентки была диагностирована неразвивающаяся беременность плода-донора. Дальнейшая тактика ведения данной пациентки заключается в

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • консервативном ведении беременности

Обоснование

При внутриутробной гибели одного из плодов из монохориальной двойни на более ранних сроках (до достижения жизнеспособности) тактика дальнейшего ведения беременности определяется на основании исследования максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии у оставшегося в живых плода. При выявлении анемии показано внутрисосудистое переливание крови плоду и пролонгирование беременности до достижения жизнеспособности. В отсутствие анемии показано динамическое наблюдение. Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461044/?anchor=paragraph_5oka43#paragraph_5oka43[(1)]

Лечение

При неразвивающейся беременности плода-донора после проведения фетоскопии, и нормально протекающей беременности до доношенного срока, рекомендуемый метод родоразрешения

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • через естественные родовые пути

Обоснование

Метод родоразрешения при двойне зависит от положения и предлежания плодов. Оптимальным методом родоразрешения при головном/головном предлежании обоих плодов являются роды через естественные родовые пути. Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461044/?anchor=paragraph_gf4dc8#paragraph_gf4dc8[(1)]

Вариатив

Оптимальной кратностью посещения женской консультации беременной с многоплодием является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 1 раз в 2 недели

Обоснование

Пациентки с многоплодием должны посещать женскую консультацию чаще, чем при одноплодной: до 28 недель – 2 раза в месяц, после 28 недели – 1 раз в 7-10 дней. Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461044/?anchor=paragraph_qh0oao#paragraph_qh0oao[(1)]

Вариатив

Фето-фетальный трансфузионный синдром осложняет течение монохориальной многоплодной беременности в +______+ % случаев

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 5-25

Обоснование

Синдром фето-фетальной гемотрансфузии осложняет течение 5-25% многоплодных однояйцовых беременностей. Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461044/?anchor=paragraph_c06k2h#paragraph_c06k2h[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Беременность 18-19 недель. Монохориальная диамниотическая двойня. Фето-фетальный трансфузионный синдром III стадия Quintero. Селективная задержка роста второго плода 2 типа

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации