Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная А. 54 года обратилась на прием к терапевту по месту жительства. Выдано направление к районному онкологу.
Жалобы
На покраснение, отек кожи правой молочной железы, уплотнение в правой молочной железе, втянутость соска правой молочной железы, боли в правом плече
Анамнез заболевания
7 месяцев назад пациентка самостоятельно обнаружила новообразование в правой молочной железе. Не придала этому значение, так как, со слов больной “так уже бывало”. Месяц назад заметила, что кожа правой молочной железы покраснела, сама молочная железа отекла, сосок немного втянулся.
Анамнез жизни
Из анамнеза жизни известно, что пациентка страдает артериальной гипертонией, 2 степени, 2 стадии. Имеется хронический гастрит, вне обострения.
В семье онкологическими заболеваниями никто не болел.
Роды-1. Аборт-2.
Аллергический анамнез: аспирин – крапивница.
Вредные привычки: курила 5 лет, в настоящее время не курит.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 134/82 мм рт. ст., ЧСС 74 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Со слов больной, дизурических явлений нет, стул регулярный.
St.localis: Молочные железы не симметричные. Правая больше левой. Кожа правой молочной железы отечна, гиперемирована в центральном отделе и верхних квадрантах, напряжена, горячая на ощупь. Правый сосок втянут, ареола отечна. Выделений из сосков на момент осмотра нет. В ткани правой молочной железы в нижне-наружном квадранте, с переходом в центральный отдел пальпируется плотной консистенции, без четких границ, ограниченно смещаемое узловое образование, размерами около 5,5х2,5 см.
Левая молочная железа не деформирована, кожа, сосок и ареола не изменены. В левой молочной железе узловые образования не определяются. В правой аксиллярной области пальпируются множественные плотные лимфоузлы, спаянные между собой до 2,5 см в диаметре. Остальные регионарные лимфоузлы с обеих сторон не увеличены.
Результаты обследования
Инструментальная диагностика: маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
ЛЕВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА:
Молочная железа не деформирована.
Кожа, сосок, ареола не изменены.
III тип плотности ткани молочной железы (около 50-75% фиброзно-железистой ткани).
Образований в ткани молочной железы не выявлено.
Во всем объеме молочной железы рассеянные дистрофические микрокальцинаты по типу склерозирующего аденоза.
Патологические л/у не визуализируются.
ПРАВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА:
Молочная железа не деформирована.
Кожа на всем протяжении утолщена, гиперемирована.
Сосок втянут.
Ареола утолщена.
Инфильтрация подкожно-жировой клетчатки всей молочной железы.
III тип плотности ткани молочной железы (около 50-75% фиброзно-железистой ткани).
Диффузная инфильтрация ткани всей молочной железы.
В нижне-наружном квадранте (средний отдел) 5,5х4,6х2,5 см.
В структуре образования выявляются злокачественные кальцинаты.
В аксиллярной области МТС л/у до 2.5 см.
*Заключение:* Правая молочная железа: Категория BI-RADS 5(вероятность рака молочной железы более 95%).
Левая молочная железа: Категория BI-RADS 2 (доброкачественные кальцинаты).
Тонкоигольная аспирационная или кор-биопсия подмышечных лимфатических узлов слева
Цитологическое исследование пунктата подмышечных лимфоузлов справа: обнаружены опухолевые клетки.
Кор-биопсия опухоли с целью гистологического и иммуногистохимического исследования материала
Гистологическое заключение: в молочной железе разрастания инвазивного рака неспецифического типа, 2 ст. злокачественности.
Иммуногистохимическое исследование: рецепторы эстрогенов=8б, рецепторы прогестерона=6б, HER2= 0, Ki67=50%
Анализ крови на онкомаркер РЭА
Уровень РЭА 3,7 нг/мл (норма менее 5.0 нг/мл)
ФЭГДС
Поверхностный гастрит. Дуодено-гастральный рефлюкс.
Результаты обследования
Остеосцинтиграфия
На момент исследования явных признаков вторичного очагового поражения скелета не выявлено.
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Печень: не увеличена, контур ровный, структура с признаками диффузных дистрофических изменений на фоне которых определяется гиперэхогенное образование с четким неровным контуром до 2,0 см. в диаметре - вероятнее всего - гемангиома.
Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.
Вены портальной системы не расширены.
В области ворот печени без дополнительных образований.
Желчный пузырь: не увеличен, содержимое однородное.
Мочевой пузырь: без экзофитных образований, стенки не утолщены, содержимое однородное.
Малый таз: трансабдоминально и трансвагинально: Матка не увеличена, миометрий диффузно-неоднородный, в средней трети передней стенки визуализируется интерстициальный миоматозный узел до 1,5 см в диаметре.
Эндометрий толщиной 6 мм.
Шейка матки не гипертрофирована, без особенностей.
Яичники не увеличены, плоские.
Дополнительные объемные образования и свободная жидкость в малом тазу не определяются.
Заключение: Без ультразвуковых признаков вторичных очагов.
КТ органов грудной клетки
В лёгких без очаговых и инфильтративных изменений.
Корни лёгких и средостение не расширены.
Жидкости в плевральных полостях нет.
Заключение: вторичного поражения легких не выявлено.
Дополнительная информация
После проведения неоадъювантной химиотерапии при контрольном обследовании получен выраженный клинико-рентгенологический эффект. Размеры первичной опухоли сократились более чем в 1,5 раза, в правой подмышечной области определяются единичные плотные лимфоузлы.
Дополнительная информация
Пациентке выполнено хирургическое лечение.Данные гистологического исследования операционного материала: края резекции вне опухоли R0. Лечебный патоморфоз 3 степени - остаточная опухоль составляет менее 5%. Вне опухоли в молочной железе выраженный фиброз и гиалиноз стромы. В коже и соске без элементов опухолевого роста. В 4 регионарных лимфатических узлах метастазы рака с лечебным патоморфозом 3 и 4 степени, без прорастания капсулы. RCB-II.
