Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 29 лет обратился к врачу-радиологу радионуклидной терапии.
Жалобы
На общую умеренную слабость, дискомфорт и незначительные боли в области шеи.
Анамнез заболевания
В течение 5 лет наблюдался у эндокринолога по поводу многоузлового нетоксического зоба. В 2015 г. по УЗИ обнаружен рост узлов и подозрение на ЗНО правой доли щитовидной железы. При помощи ТИАБ узла правой доли щитовидной железы диагноз цитологически верифицирован (папиллярный рак).
В 09.2015 г. проведено хирургическое лечение в объеме тиреоидэктомии и селективной шейной лимфаденэктомии 2-5 уровней с двух сторон.
Результат послеоперационного гистологического заключения: в правой доле папиллярный рак, tall вариант, размер узла 3 см в диаметре, выходящий за пределы капсулы железы в окружающую жировую клетчатку; периневральной и сосудистой инвазии не обнаружено; в 12 из 25 лимфоузлов боковой клетчатки метастазы папиллярного рака щитовидной железы с субтотальным замещением ткани лимфоузлов и выходом за пределы капсулы лимфоузла.
Проведенные до оперативного лечения обследования в объеме рентгенографии грудной клетки и УЗИ брюшной полости не выявили отдаленного метастазирования.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает; курит по 1 пачке в сутки в течение 5 лет, алкоголем не злоупотребляет; профессиональных вредностей не имела; аллергических реакций не было; семейный онкоанамнез не отягощен.
* Травмы отрицает. Операций, кроме тиреоидэктомии и лимфаденэктомии, не было.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 178 см, масса тела 75 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Локальный статус
Послеоперационный рубец на передней и боковых поверхностях шеи без уплотнений и признаков воспаления. Лимфоузлы шеи не пальпируются.
Результаты инструментального метода обследования
УЗИ лимфоузлов шеи и ложа щитовидной железы
Щитовидная железа прооперирована. В ложе с 2-х сторон выраженные явления п/о отека. На этом фоне в ложе справа определяются 2-участка остаточной тир.ткани 6*3 мм и 4*3 мм. В ложе слева в проекции в/полюса определяется участок остаточной ткани 7,5*5*6 мм. В в/3 шеи справа (3 уровень) определяется единичный реактивный л/у 11*4 мм. На шее слева (3 уровень) - единичный реактивный л/у 6*3 мм. По ходу п/о рубца в подключичной обл. справа кожа и ПЖК с явлениями отека. Пат. образования не визуализируются, окружающие ткани не изменены.
*Заключение:* состояние после оперативного лечения с-г ЩЖ. Остаточная ткань в ложе с 2-х сторон. Послеоперационный отек мягких тканей.
МСКТ органов брюшной полости с в/в контрастным усилением за 2-3 недели до радиойодтерапии
*Заключение:* объемных, очаговых изменений органов брюшной полости не выявлено.
Результаты лабораторных методов обследования
Тиреоглобулин
Тиреоглобулин 85 нг/мл
Антитела к тиреоглобулину
<20 Ед/мл
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
УЗИ лимфоузлов шеи и ложа щитовидной железы
Обоснование
Регионарные лимфоузлы являются наиболее распространёнными, но и наиболее поддающими лечению метастатическими очагами при дифференцированном раке щитовидной железы. Стандартом обследования для оценки послеоперационного локального статуса болезни является УЗИ ложа удаленной щитовидной железы и регионарных лимфоузлов, учитывая высокую чувствительность метода в выявлении метастазов в проекции шеи.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_800/[Рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_800/#list_item_2du9e[(1)]
Раздел 2.4 Инструментальная диагностика.
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
антител к тиреоглобулину
тиреоглобулина
Обоснование
Тиреоглобулин может стать мишенью для ответа иммунной системы в виде формирования комплексов антител к тиреоглобулину (АТкТГ). У больных с дифференцированным раком щитовидной железы концентрация АТкТГ в 2-3 раза больше, чем в среднем популяции, что является дополнительным маркером заболевания. Присутствие АТкТГ в сыворотке крови в значительной степени ограничивает использование тиреоглобулина в качестве маркера дифференцированного рака щитовидной железы. Поэтому необходимо одновременное определение сывороточных АТкТГ с тем, чтобы оценить их возможную интерференцию при определении тиреоглобулина.
Национальное руководство «Терапевтическая радиология» /Под ред. А.Д. Каприна, Ю.С. Мардынского.- М.:ГЭОТАР-Медиа, 2018.- Глава 34. Раздел Радиойодтерапия. С. 645.
Тиреоглобулин — гликопротеин, который вырабатывается исключительно нормальной или опухолевой фолликулярной клеткой щитовидной железы. Сывороточный уровень тиреоглобулина должен быть неопределяемым у больных, перенесших тиреоидэктомию с последующей радиойодтерапией. Определяемый уровень тиреоглобулина и рост уровня в динамике указывают на персистенцию или рецидив заболевания.
Национальное руководство «Терапевтическая радиология» /Под ред. А.Д. Каприна, Ю.С. Мардынского.- М.:ГЭОТАР-Медиа, 2018.- Глава 34. Раздел Радиойодтерапия. С. 645.
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рТ2
Обоснование
Т-первичная опухоль:
TX - Недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
T0 - Первичная опухоль не определяется.
Tlа-Опухоль до 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы:
T1a – Опухоль менее 1 см., ограниченная тканью щитовидной железы.
T1b– Опухоль более 1 см, но менее 2 см в диаметре, ограниченная тканью щитовидной железы.
Т2 - Опухоль более 2-х, но не более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы.
ТЗа- Опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;
Т3b–Значительное распространение опухоли за пределы щитовидной железы, вовлекающее только подподъязычные мышцы.
Т4а - Опухоль прорастает капсулу щитовидной железы и распространяется на любую из следующих структур: подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный нерв.
Т4b - Опухоль распространяется на предпозвоночную фасцию, сосуды средостения или оболочку сонной артерии.
Минимальное экстратиреоидное распространение, выявленное только гистологически, в классификации TNM 8-го издания не рассматривается как опухоль категории Т3.
http://www.swscn.org.uk/wp/wp-content/uploads/2014/08/TNM8_changes.pdf[Восьмое издание Международной TNM-классификации злокачественных опухолей]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
N1b
Обоснование
Nx - Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 - Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - Имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами
N1a - Метастазы в лимфатических узлах VI и VII уровня (претрахеальные и паратрахеальные, преларенгиальные, верхние/передние медиастинальные)
N1b - Метастазы в шейные лимфатические узлы на одной стороне, или с обеих сторон, или на противоположной стороне.
http://www.swscn.org.uk/wp/wp-content/uploads/2014/08/TNM8_changes.pdf[Восьмое издание Международной TNM-классификации злокачественных опухолей]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рТ2N1bМ0, I
Обоснование
Т2 - Опухоль более 2-х, но не более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы илиc минимальным экстратиреоидным распространением за пределы капсулы железы в прилежащую жировую клетчатку
N1b - Метастазы в шейные лимфатические узлы на одной стороне, или с обеих сторон, или на противоположной стороне
М0- Нет признаков отдалённых метастазов
4+^a| До 55 лет
a| Стадия I a| Любая Т a| Любая N a| М0
a| Стадия II a| Любая Т a| Любая N a| Ml
http://www.swscn.org.uk/wp/wp-content/uploads/2014/08/TNM8_changes.pdf[Восьмое издание Международной TNM-классификации злокачественных опухолей]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
высокого
Обоснование
Учитывая размер первичной опухоли (рT2), поражение лимфоузлов шеи с обеих сторон, высокий уровень тиреоглобулина, больной относится к группе высокого риска прогрессирования.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/977/[Дифференцированный рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/977/#paragraph_dq5cg2[(1)]
3.1 Хирургическое лечение.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
адъювантный курс радиойодтерапии
Обоснование
Послеоперационная (адъювантная) терапия радиоактивным йодом (радиойодабляция) рекомендована пациентам с дифференцированным раком щитовидной железы высокой и умеренной группы риска прогрессирования.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_800/[Рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_800/#list_item_nfl9m[(1)]
Раздел 3.5 Терапия радиоактивным йодом.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
30-100
Обоснование
Диапазон рекомендованных активностей при проведении послеоперационной РЙТ колеблется от 30 до 100 мКи в зависимости от включения пациента в группу послеоперационной стратификации риска рецидива.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_800/[Рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_800/#list_item_97e32[(1)]
Раздел 3.5 Терапия радиоактивным йодом.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
посттерапевтическая (после радиойодтерапии) сцинтиграфия всего тела
Обоснование
Сцинтиграфия всего тела, проведенная после радиойодтерапии, позволяет выявить метастазы высокодифференцированного рака щитовидной железы.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/977/[Дифференцированный рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/977/#list_item_j6158a[(1)]
5.4 Сцинтиграфия всего тела.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
масимальной супрессии ТТГ (целевой уровень ТТГ <0,1 мкМЕ/мл)
Обоснование
Больным группы высокого риска прогрессирования показана максимальная супрессивная терапия L-тироксином, которая направлена на подавление ТТГ-зависимого роста опухолевых клеток.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_800/[Рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_800/#list_item_dmaa5[(1)]
Раздел 3.6 Принципы подавления ТТГ.
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
повторных курсов радиойодтерапии
Обоснование
При выявлении йод-накапливающих очагов опухоли рекомендуются повторные сеансы терапии радиоактивным йодом до полного отсутствия накопления йода в очагах и уровня тиреоглобулина < 2 нг/л (Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - IV)).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_800/[Рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_800/#list_item_oij3b[(1)]
Раздел 3.5 Терапия радиоактивным йодом.
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ленватиниб
Обоснование
Для лечения нерезектабельного место-распространённого или метастатического папиллярного или фолликулярного рака щитовидной железы при развитии радиойод-резистентности или невозможности проведения лечения радиоактивным йодом рекомендованоназначение ленватиниба или сорафениба.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_800/[Рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_800/#list_item_ckk2m[(1)]
Раздел 3.8. Тактика лечения при выявлении рецидивов папиллярного, фолликулярного, гюртлеклеточного и низкодифференцированного рака.
Показать разбор решения
Диагноз
рТ2
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
