Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Ч. 53 лет, обратился к фтизиатру в связи с ухудшением самочувствия.
Жалобы
На повышение температуры тела до субфебрильной, слабость, утомляемость, потливость, снижение аппетита, одышку при физической нагрузке, кашель с выделением слизистой мокроты в небольшом количестве.
Анамнез заболевания
В возрасте 42 лет был впервые выявлен туберкулез легких, осложнившийся специфическим поражением гортани. Лечился от туберкулеза в условиях специализированного стационара и амбулаторно с положительным эффектом. В последние годы противотуберкулезный диспансер не посещал.
Анамнез жизни
* Рабочий ДЭЗ;
* контакт с больными туберкулёзом отрицает;
* предыдущая рентгенография органов грудной клетки в ПТД 7 лет назад;
* из перенесённых заболеваний – ОРЗ, сотрясение головного мозга;
* вредные привычки: злоупотребляет алкоголем, курит;
* проживает с сестрой, где есть ребенок 4 лет.
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести. Питание снижено. Кожные покровы бледные, чистые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка ассиметрична. В легких при аускультации справа паравертебрально на уровне верхней трети лопатки на фоне бронхо-везикулярного дыхания выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД – 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – до 96 в мин. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 2-3 см ниже правой реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пастозность голеней. Мочеиспускание безболезненное, не учащено.
Результаты обследования
2-кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) методом люминесцентной микроскопии
В мокроте методом люминесцентной микроскопии 2-хкратно обнаружены КУМ в большом количестве(+++)
Клинический анализ крови
Наименование, ед. изм.
Нормы
Результат
Гемоглобин, г/л
130,0 - 160,0
128,0
Эритроциты, ×10^12^/л
4,00 - 5,70
3,9
Тромбоциты, ×10^9^/л
150,0 - 320,0
270,0
Лейкоциты, ×10^9^/л
4,00 - 9,00
12,0
Палочкоядерные, %
1,0 - 6,0
9,0
Сегментоядерные, %
47,0 - 72,0
65,0
Лимфоциты, %
17,0 - 48,0
18,0
Моноциты, %
2,0 - 10,0
7,0
Эозинофилы,%
0,0 - 6,0
3,0
Базофилы,%
0,0 - 1,0
0,0
СОЭ, мм/ч
2 - 20
36
2-х кратное исследование мокроты методом посева на плотные питательные среды
В посеве мокроты получен массивный рост колоний МБТ, устойчивость к S, H, R, Pto, E, Am, Cap, K, Lev.
Общий анализ мочи
Цвет – соломенно-желтый, прозрачная, реакция – кислая, относительная плотность 1010, белок, глюкоза – отрицат., лейкоциты – 3-4 в п/зр., эритроциты – 1-3 в п/зр., соли – фосфаты, оксалаты – небольшое количество, слизь – умеренное количество.
Общий анализ мокроты
Показатель
Результат
Норма
Количество
30,0 мл
10-100 мл в сутки
Цвет
желтовато-зеленая
бесцветная
Характер
слизисто-гнойная
слизистый
Реакция
щелочная
щелочная или нейтральная реакция
Консистенция
вязкая
мягкая
Примеси
-
-
Эпителий плоский (п/зр)
15-20
-
Цилиндрический эпителий (п/зр)
единичные
-
Альвеолярные макрофаги (п/зр)
15-20
Лейкоциты (п/зр)
30-40
2-5 в п/зр
Эритроциты (п/зр)
20-30
-
Эозинофилы
0-1
-
Волокна эластические
обнаружены
-
Грибы
-
-
Прочая флора
кокковая флора ({plus}{plus}{plus})
-
спирали Куршмана
-
-
кристаллы Шарко-Лейдена
-
-
коралловидные волокона
-
-
Результаты обследования
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях
{nbsp}
В легких с обеих сторон, субтотально, преимущественно в верхних и средних отделах определяются множественные полиморфные очаги, различной интенсивности, сливающиеся в фокусы, на фоне которых слева определяется просветление около 2-х см в диаметре, с четким внутренним контуром. В нижних отделах легких явления эмфиземы. Корни деформированы.
Внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении
Реакция на пробу с АТР через 72 ч. положительная (папула 15 мм)
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
2-кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) методом люминесцентной микроскопии
клинический анализ крови
2-кратное исследование мокроты методом посева на плотные питательные среды
Обоснование
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018 г.] +
Приложение В. Информация для пациентов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#list_item_i8uprh[(1)]
Клинический анализ крови– снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, уменьшение количества тромбоцитов до 80-100 тысяч, умеренный лейкоцитоз и сдвиг формулы влево, лимфоцитопения, моноцитоз, умеренно ускоренное СОЭ, как маркеров инфекционного воспалительного процесса.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_2_11/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей, 2015 г.] +
Раздел 5.2.6 Клинический анализ крови.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_2_11/index.html#paragraph_3on3ft[(1)]
Исследование мокроты на МБТ методами микроскопическими, культуральными на жидких и плотных питательных средах не менее чем двукратно.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec2018_2/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, 2015 г.] +
Раздел 4.4. Мониториг эффективности химиотерапии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec2018_2/index.html#list_item_n57o2j[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях
внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении
Обоснование
Имеющие выявленные лучевыми методами изменения в легких, подозрительные на туберкулез.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/[Приказ Минздрава России 109 от 21 марта 2003 г. "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации"] +
Раздел 1. Роль лабораторий при выявлении диагностике и лечении больных туберкулезом
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/index.html#paragraph_87gq2[(1)]
Рекомендуется проведение иммунодиагностики (специфические диагностические тесты с применением антигенов микобактерий туберкулеза) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_3_12/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у детей, 2016 г.] +
Раздел 2.5 Иная диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_3_12/index.html#list_item_5n75s0[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ (+). ШЛУ МБТ
Обоснование
Диссеминированный туберкулез легких (различные процессы, развивающиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенным, лимфогенным и смешанными путями, протекает как острый, подострый и хронический.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018 г.] +
Раздел 1.5 классификация, стр. 10
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
изониазиду, рифампицину амикацину, капреомицину, канамицину и левофлоксацину
Обоснование
Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) и пред-широкая лекарственная устойчивость (пред-ШЛУ) с дополнительной ЛУ МБТ к любому фторхинолону – наиболее сложные для лечения виды устойчивости МБТ. Факторами риска развития ШЛУ являются первичная МЛУ, два и более курса химиотерапии туберкулеза в анамнезе и применение ПТП резервного ряда в предыдущих курсах химиотерапии
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018 г.] +
Раздел 1.2. Этиология и патогенез.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#paragraph_mknvtc[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
V
Обоснование
Пятый (V) режим химиотерапии(режим химиотерапии туберкулеза с МЛУ МБТ и дополнительной устойчивостью к фторхинолонам). Режим назначают: при установленной МЛУ микобактерий к изониазиду, рифампицину, фторхинолону одновременно.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec2018_2/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, 2015 г.] +
Раздел 4.2. Режимы химиотерапии
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec2018_2/index.html#paragraph_n7urmb[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
биохимический анализ крови с определением печеночных ферментов
Обоснование
Определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца для мониторирования печеночных ферментов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec2018_2/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, 2015 г.] +
Раздел 4.5. Мониторинг неблагоприятных побочных реакций лекарственных препаратов и терапия сопровождения
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec2018_2/index.html#list_item_fdot77[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
минимум 6 эффективных препаратов: левофлоксацин/моксифлоксацин, циклосерин/терезидон, бедаквилин, линезолид, пиразинамид, протионамид в течение 8 месяцев (не менее 240 доз)
Обоснование
В интенсивной фазе терапиирекомендуется**назначить шесть препаратов с обязательным назначением левофлоксацина в дозе 1,0, бедаквилина, и других препаратов с сохраненной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя, в интенсивную фазу химиотерапии пациент должен принять не менее 240 суточных доз (8 месяцев) с установленной ШЛУ возбудителя.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018 г.] +
Раздел 3. Лечение.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#paragraph_fkd4t6[(1)]
В фазу продолжения применяют 4-5 ПТП с включением моксифлоксацина или левофлоксацина 1,0, линезолида и других препаратов с сохраненной ЛЧ возбудителя.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018 г.] +
Раздел 3. Лечение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#paragraph_e8l5uk[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
_katG, inhA, oxyR_
Обоснование
Тест-система «ТБ-Биочип-1» позволяет обнаруживать у больных туберкулезом легких не менее 95% рифампицин-устойчивых МБТ, но не более 60% изониазид-устойчивых МБТ, так как, кроме мутаций в гене _katG_, за резистентность к изониазиду более чем у 40% изониазид-устойчивых МБТ отвечают мутации в гена _kasA_, _acpM_ и _inhA_.
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 3. — 464 с.: ил. +
Раздел. Клиническая картина.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/4047-4830cf-325837/?anchor=paragraph_qviohi#paragraph_qviohi[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
_rpoB_
Обоснование
Результаты определения чувствительности МБТ к рифампицину МГМ., устойчивы к рифампицину, мутации в гене _rpoB_ выявлены.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec2018_2/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, 2015 г.] +
Раздел.4.5. Лечение пациентов с МЛУ/ШЛУ возбудителя.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec2018_2/index.html#table_fj7r3u[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
I
Обоснование
Больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/[Приказ Минздрава России 109 от 21 марта 2003 г. "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации"] +
Приложение 3. Группы диспансерного наблюдения взрослых и детских контингентов медицинских противотуберкулезных организаций.
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
I
Обоснование
I группа - очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулеза (МБТ). В этих очагах сочетаются все или большая часть неблагоприятных факторов: проживают дети и подростки, имеют место грубые нарушения больным противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/[Приказ Минздрава России 109 от 21 марта 2003 г. "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации"] +
Приложение №12, раздел 2.2. «Рекомендации по противоэпидемическим мероприятиям в очагах туберкулеза»
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/index.html#paragraph_i779u[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ (+). ШЛУ МБТ
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
