Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Б., 66 лет, поступил в пульмонологическое отделение.
Жалобы
На общую слабость, потливость, повышение температуры до 37,80С, кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, одышку при незначительной физической нагрузке, периодически испытывает давящие боли за грудиной, возникающие при ходьбе по комнате, длящиеся в течение 5-10 минут и купирующиеся нитроспреем или в покое.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около 10 лет, когда стал отмечать кашель с мокротой по утрам, одышку и свистящее дыхание при нагрузках, периодически по ночам. Лечился амбулаторно с диагнозом «хронический бронхит». При затруднении дыхания использовал ингаляции вентолина с эффектом. Обострения бронхита были ежегодные 1 – 2 раза в год, как правило, на фоне ОРВИ. Полгода назад лечился по поводу обострения заболевания в стационаре. После выписки отмечал улучшение самочувствия, периодически пользовался форадил комби. Ухудшение самочувствия в течение 5 дней, на фоне ОРВИ увеличилось количество откашливаемой мокроты, которая приобрела желтовато-зеленый оттенок, наросла одышка, температура до 37,70С к вечеру. Обратился к участковому терапевту, который дал направление в стационар на госпитализацию.
Анамнез жизни
В детстве и юности рос и развивался в соответствии с возрастом. От физкультуры не освобождался. В армии служил в саперных войсках.
Работал экскаваторщиком, в настоящее время – инвалид 2 группы (по ИБС).
Алкоголь не употребляет. Курение - 1 пачку сигарет в день в течение 30 лет. Делает попытки бросить курить.
Аллергический анамнез не отягощен.
Наследственность по легочной патологии не отягощена.
Туберкулез отрицает. Флюорографические осмотры проходит регулярно. Последний раз 6 месяцев назад – без очаговых и инфильтративных теней.
Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы области в течение месяца не выезжал.
Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, от гриппа не прививается.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Вес 80 кг, рост 174 см. Температура 37,0°С. Положение ортопноэ. Отмечается небольшой акроцианоз. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка – правильной формы. Над легочной поверхностью перкуторный звук с коробочным оттенком, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное с жестким оттенком, масса сухих свистящих хрипов по всем легочным полям, выдох удлинен, в нижне-боковых отделах единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 104 в мин., единичные экстрасистолы. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – на 1,0 см из-под края реберной дуги, безболезненная, размеры по Курлову 10-9-7. Видимых отеков нет. Стул, диурез без особенностей. По шкале mMRC – 2 балла (средняя степень выраженности одышки), по CAT тесту 26 баллов.
Результаты обследования
Развернутый общий анализ крови
Наименование (ед.изм.)
Нормы
07.08.19
Гемоглобин, г/л
130,0 - 160,0
122
Гематокрит, %
35,0 - 47,0
39
Лейкоциты, 10х9/л
4,00 - 9,00
10
Эритроциты, 10х12/л
4,00 - 5,70
4,2
Тромбоциты, 10х9/л
150,0 - 320,0
310,0
Эозинофилы,%
1- 5
4
Нейтрофилы палочкоядерные, %
1 - 6
6
Нейтрофилы сегментоядерные%
47 - 72
78
Лимфоциты, %
19 - 37
12
Моноциты, %
2 - 10
0
Базофилы,%
0 - 1
0
СОЭ , мм/ч
2 - 15
22
Общий анализ мокроты
Количество
Скудная
Цвет
Желтый
Консистенция
Вязкая
Характер
слизисто-гнойный
Примеси
отсутствуют
Лейкоциты
20 – 25 в поле зрения
Эритроциты
не обнаружены
Эозинофилы
2 – 3 в поле зрения
Атипичные клетки
не обнаружены
Плоский эпителий
ед. в поле зрения
Альвеолярный эпителий
не обнаружен
Эластичные волокна
отсутствуют
Спирали Куршмана
отсутствуют
Кристаллы Шарко-Лейдена
отсутствуют
Другие микроорганизмы
кокковая флора {plus}{plus}{plus}
Кислотоустойчивые микобактерии
отсутствуют
Бактериоскопия мокроты
Выявлено в мазке большое количество грамположительных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков – _S. Pneumoniae_)
Определение концентрации α1-антитрипсина
1,2 г/л (норма 0,9 – 2 г/л)
Биохимический анализ крови
Название, мера измерения
Норма
Результат
Общий белок, г/литр
60-85
74
Альбумины, г/л
35-50
40
Общий билирубин, мкмоль/л
8,5-20,5
20
Аспартатаминотрансфераза, ед/л
< 31
28
Аланинаминотрансфераза, ед/л
< 35
34
Щелочная фосфатаза, ед/л
30-110
78
Триглицериды, моль/л
0,4-1,8
2,2
Холестерин, ммоль/л
3,5-5,5
6,4
Результаты обследования
Обзорная рентгенография органов грудной полости в 2-х проекциях
Обзорная рентгенография органов грудной полости в 2-х проекциях
{nbsp}
Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Имеется усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента и пневмосклероза, эмфизема. Куполы диафрагмы уплощены.
Пульсоксиметрия
SpO2 90% в покое на воздухе
Спирометрия с бронходилатационным тестом
ЖЕЛ – 63,7% должного., ОФВ1 – 52%, ОФВ1/ЖЕЛ – 66,0%,
*Заключение*: Нарушение ФВД по смешанному типу: умеренное снижение ЖЕЛ, значительное снижение вентиляционной способности и проходимости мелких бронхов
После ингаляции сальбутамола – прироста ОФВ1 нет, проба отрицательная.
Результаты обследования
Эхокардиография
Аорта: корень Ао -35 (37) мм. Восходящий отдел 34 (37) мм
Полость левого предсердия: 38 (40) мм
Полость левого желудочка: КДР 49(55) мм, КСР 33(35) мм
Зоны гипокинезии в области межжелудочковой перегородки, верхушки сердца
ТМЖП 10 (7-11) мм, ТЗСЛЖ 9 (9-11)мм
Аортальный клапан: створки не изменены, амплитуда раскрытия 18 (15-19) мм
Митральный клапан: створки не изменены
Трикуспидальный клапан: створки не изменены
Правый желудочек: 27 (28) мм. Правое предсердие 34х43 мм
НПВ -15 мм (не расширена), коллабирует на вдохе более 50%
Толщина стенки ПЖ 6 мм
СДЛА (по ТР) 34 мм рт. ст.
Конечный диастолический объем 112 (120) мл
Конечный систолический объем 44 (45) мл
Ударный объем 87 (80-100) мл
Фракция выброса 44%
*Заключение*: Полости сердца не расширены. Умеренно снижена глобальная сократимость миокарда (ФВ 44%). Нарушение локальной сократимости: гипокинезия средних и верхушечных сегментов межжелудочковой перегородки. Легочная гипертензия 1 ст. Декомпенсации кровообращения по большому кругу не выявлено.
Результаты обследования
Тропониновый тест
Тест на тропонины отрицательный
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
развернутый общий анализ крови
бактериоскопию мокроты
общий анализ мокроты
Обоснование
Всем больным рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для оценки вероятности бактериальной инфекции и возможности неблагоприятного прогноза
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#table_2kt82e[(1)]
Микробиологическое исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и использовать для подбора рациональной антибиотикотерапии
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_haote0[(1)]
для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса, эозинофилии, для выявления атипичных клеток (исключение опухоли)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_haote0[(1)]
Из числа лабораторных методов диагностики к обязательно выполняемым относятся исследования клинического анализа крови и цитологии мокроты.
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пульсоксиметрию
обзорную рентгенографию органов грудной полости в 2-х проекциях
спирометрию с бронходилатационным тестом
Обоснование
Всем пациентам рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_ve3o34[(1)]
Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначального обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_bbgugk[(1)]
Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_cl5d29[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эхокардиографии
Обоснование
Врач дополнительно может направить пациента на УЗИ сердца для выявления и оценки дисфункции правых (а при наличии изменений — и левых) отделов сердца и определения легочной гипертензии и степени ее выраженности
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/[Национальные клинические рекомендации. Минздрав РФ. Российское научное медицинское общество терапевтов. Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью, 2018г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/#paragraph_n04em[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бронхообструктивным синдромом и левожелудочковой сердечной недостаточностью
Обоснование
Положение пациента ортопноэ. Данные аускультации - дыхание везикулярное с жестким оттенком, масса сухих свистящих хрипов по всем легочным полям, выдох удлинен, в нижне-боковых отделах единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. Данные ФВД – снижение ОФВ1с и данные Эхо-КГ – снижение ФВ свидетельствуют о бронхообструктивном синдроме и левожелудочковой сердечной недостаточности.
ХОБЛ и СН имеют сходные симптомы и клинические признаки, которые могут маскировать респираторную или кардиальную симптоматику: 1. Общие симптомы: одышка в покое и при нагрузке; ночная одышка; плохая переносимость физической нагрузки; кашель; усталость и быстрая утомляемость; свистящее дыхание; дискомфорт в груди; сердцебиение 2. Общие клинические признаки: хрипы в легких; шумы в сердце; смещение верхушечного толчка; тахикардия; увеличение печени.
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/[Национальные клинические рекомендации. Минздрав РФ. Российское научное медицинское общество терапевтов. Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью, 2018г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/#paragraph_3hu8r[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тропониновый тест
Обоснование
Большую роль в прогнозе для жизни пациента с ХОБЛ играет сопутствующая ИБС и СН. Для исключения инфаркта миокарда назначается исследование маркеров некроза миокарда, в том числе определение тропонинов.
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/[Национальные клинические рекомендации. Минздрав РФ. Российское научное медицинское общество терапевтов. Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью, 2018г.]
Рекомендуется определение уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови, предпочтительно сердечного тропонина Т или I
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#paragraph_9117a0[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ХОБЛ тяжелое течение в стадии тяжелого обострения. Диффузный пневмосклероз. ДН 2. Легочная гипертензия 1 ст. Соп. ИБС. Перенесенный инфаркт миокарда в 2015 г. Стенокардия напряжения 3 ФК. ХСН 2А ст. ФК 3
Обоснование
Длительное курение и многолетний анамнез (продуктивный кашель, одышка); необратимая бронхообструкция, диффузный пневмосклероз характерны для ХОБЛ. Степень тяжести течения ХОБЛ по спирометрической классификации определена в соответствии с данными спирометрии (ОФВ1/ФЖЕЛ 66%, ОФВ1 52%); тяжесть обострения обусловлена быстрым нарастанием симптоматики, потребовавшим госпитализации.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#tab1[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
неинвазивной вентиляции легких
Обоснование
Показания к НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ: выраженная одышка в покое, частота дыхания >24 в 1 мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, признаки нарушения газообмена (a. РaCO2 > 45 мм рт. ст., pH <7,35 b. PaO2/ FiO2 < 200 мм рт. ст.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_4vkfea[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бронхолитики, антибиотики, глюкокортикоиды
Обоснование
При обострении ХОБЛ госпитализированным больным применяют КДБА и/или КДАХ либо их комбинации с помощью спейсера 2–4 дозы либо небулайзера; глюкокортикоиды; антибиотики в соответствии с рекомендациями по N. Anthonisen для больных с осложненным обострением ХОБЛ и ОФВ1<50%,
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#tab5[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
САТ
Обоснование
Для более комплексной оценки симптомов ХОБЛ рекомендуется использовать шкалу CAT
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_4s839i[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
короткодействующий антихолинергический препарат (ипратропий через небулайзер)
Обоснование
Больным с обострением ХОБЛ назначают либо быстро действующие бета2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), либо быстро действующие
антихолинергические препараты (ипратропий).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_7bm2b2[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
перорально в дозе 30-40 мг/сут (преднизолон) в течение 5-7 дней
Обоснование
Рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_iicier[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
может улучшать эффективность β2 -агонистов с уменьшением дозы последних
Обоснование
Показано, что длительное использование БАБ повышает чувствительность β2-адренорецепторов к дальнейшей стимуляции посредством увеличения их плотности в целевых тканях. В результате β-адреноблокаторы могут улучшать эффективность β2-агонистов с уменьшением дозы последних. Что открывает возможности для нового терапевтического подхода для терапии ХОБЛ и ХСН
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
5.3. Терапия ХСН у больных ХОБЛ. Сочетанное применение β1 адреноблокаторов и β2-агонистов
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/[Национальные клинические рекомендации. Минздрав РФ. Российское научное медицинское общество терапевтов. Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью, 2018г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/#list_item_6a6gp[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
ХОБЛ тяжелое течение в стадии тяжелого обострения. Диффузный пневмосклероз. ДН 2. Легочная гипертензия 1 ст. Соп. ИБС. Перенесенный инфаркт миокарда в 2015 г. Стенокардия напряжения 3 ФК. ХСН 2А ст. ФК 3
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
