Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной А. 42 лет, водитель-дальнобойщик, обратился к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
На боли в эпигастральной области без иррадиации, возникающие через 30 минут после приема пищи, отрыжку воздухом, тошноту после еды. Боли купируются приемом антацидных препаратов.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 7 лет, когда впервые отметил появление боли в эпигастральной области, по совету жены стал принимать омепразол. Ежегодно обострение заболевания отмечает в весенний и осенний периоды, при появлении боли принимает омепразол в течение 1-2 недель. Текущее ухудшение состояния в течение последних 1-2 недель, когда отметил усиление боли, появление тошноты и отрыжки. Ухудшение состояния связывает с трудным рейсом (недосыпание, отсутствие возможности приема горячей пищи, психоэмоциональная стрессовая ситуация).
Анамнез жизни
Пациент работает водителем-дальнобойщиком, пищу принимает нерегулярно. Курит по 2 пачки сигарет в день на протяжении 15 лет, по выходным употребляет спиртные напитки в объеме 150-200 мл. У отца больного диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6°С. Рост 180 см, вес 102 кг, ИМТ (31,5 кг/м2).Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, высыпаний нет. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное с жестким оттенком, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 70 ударов в мин. АД 115/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомы Мюсси, Ортнера, Кера и Щеткина-Блюмберга отрицательные. Размеры печени по Курлову 9х8х7 см. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Результаты обследования
Общий анализ крови
[options="header",cols="50%,^25%,^25%"]
|===
|Показатель |Результат |Референсные значения
|Эритроциты (RBC), *10^1^2/л |4,0 |м. 4,4-5,0
|Гемоглобин (Hb), г/л |136 |м. 130-160
|Гематокрит (HCT),% |45| м. 39-49
|Цветовой показатель (ЦП) |1,02 |0,8-1,0
|Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) |85,1 |80-100
|Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) |28,7 |26-34
|Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл |33,7 |32,0-37,0
|Ретикулоциты (RET), ‰ |7 |2-12
|Тромбоциты (PLT), *10^9^/л |308 |180-320
|Лейкоциты (WBC), *10^9^/л |7,7| 4-9
3+|Лейкоцитарная формула
|Нейтрофилы палочкоядерные, % |4 |1-6
|Нейтрофилы сегментоядерные, % |55 |47-72
|Эозинофилы, % |3 |1-5
|Базофилы, % |1 |0-1
|Лимфоциты, % |29 |19-37
|Моноциты, % |8 |2-10
|СОЭ, мм/ч |12| м. 2-10 +
ж. 2-15
|===
Анализ кала на скрытую кровь
Анализ кала на скрытую кровь отрицательный.
Общий анализ мочи
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| Прозрачность | прозрачная | прозрачная |
| Цвет | светло-желтый | соломенный, соломенно-желтый, желтый |
| Относительная плотность (удельный вес) | 1020 | 1010-1025 г/л |
| Реакция мочи | 5,5 | 5,3-6,5 |
| Белок | отсутствует | отсутствует (до 0,033 г/л) |
| Эритроциты | отсутствуют | единичные в поле зрения |
| Лейкоциты | 2 в поле зрения | м.0-3 в поле зрения +
ж. 0-6 в поле зрения |
| Эпителий плоск. | 0 | 0-5 в поле зрения |
| Слизь | отсутствуют | отсутствуют |
Уровень креатинина крови
80 мкмоль/л
Результаты обследования
Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки и диагностикой H.pylori
Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки на морфологию: пищевод свободно проходим, слизистая оболочка пищевода умеренно гиперемирована в нижней трети. Кардия смыкается полностью. Желудок обычной формы и размеров, перистальтика живая. Ближе к антральному отделу желудка по малой кривизне определяется язвенный дефект с перифокальным валом инфильтрации, диаметром 12 мм (взята биопсия на морфологию). Луковица 12-перстной кишки и залуковичные отделы гиперемированы. В биоптате слизистой оболочки желудка выявлен H. pylori с высокой степенью обсемененности.
