Город не найден. Проверьте написание.
Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Мужчина, 60 лет, был госпитализирован с обострением хронического бронхита и с ухудшением ИБС, переходом фибрилляции предсердий постоянной формы из нормосистолии в тахисистолию.
Приступообразный кашель с мокротой светлого цвета, с эпизодами кровохарканья, кашель периодически переходил в одышку, общая слабость, сердцебиение.
Заболел остро, вечером после работы (была повышенная физическая нагрузка, менял колеса у машины) возник приступ кашля с мокротой светлого цвета, был эпизод кровохарканья, иногда кашель переходил в одышку, появилась общая слабость, сердцебиение. Пациент стал принимать лазолван и лечиться народными средствами (мед, молоко). Самочувствие в течение двух недель не улучшилось, кашель сохранялся, было несколько повторных эпизодов кровохарканья, эпизодически чувствовал сердцебиение. После очередного эпизода кровохарканья обратился к участковому врачу, был госпитализирован.
* хронические заболевания: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, фибрилляция предсердий постоянная форма, (постоянно принимает эгилок), хронический бронхит (постоянной терапии нет) * курит (15 пачек/лет), алкоголем не злоупотребляет * профессиональных вредностей не имеет, работает водителем такси. * аллергических реакций не было * отец страдал ГБ, умер от ОНМК; мать страдает ИБС: стенокардией
При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, небольшой диффузный цианоз. Температура тела 37,7°С. Пульс 120 в минуту, аритмичный, дефицит пульса 10 ударов в минуту. АД 100/60 мм.рт.ст. I тон на верхушке не изменен, акцента II тона над легочной артерией. ЧД 26 в минуту. Грудная клетка обычной формы. Перкуторно ясный легочный звук, притупление в аксилярной области слева. Там же усиление голосового дрожания. Аускультативно дыхание жесткое, ослабленное в аксилярной области слева, там же единичные влажные мелкопузырчатые хрипы, также выслушиваются сухие жужжащие рассеянные хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отеков нет.
D-димер 3500 мкг/л (норма < 500 мкг/л)
МНО 1.0 (0,8 – 1,2)
{nbsp} На МСКТ с контрастированием определяется свежая субплевральная инфильтрация в верхней доле левого легкого по форме приближающаяся к треугольной. Определяются дефекты наполнения в субсегментарных артериях верхней доли левого легкого. Ход и проходимость трахеи, главных и долевых бронхов не нарушены. Жидкость в плевральных полостях не определяется.
{nbsp} По данным перфузионной сцинтиграфии легких определяется выраженное нарушение микроциркуляции. В левом легком определяется треугольной формы дефект перфузии, расположенный в проекции верхней доли; в правом легком дефектов микроциркуляция треугольной формы нет.
План обследования
Правильный ответ:
Уровень D -димера повышается почти у всех пациентов с ТЭЛА… Низкое значение D-димера с высокой степенью вероятности (85-97%) исключает ТЭЛА… Таким образом, определение D-димера служит скрининговым методом для исключения диагноза ТЭЛА… Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание/ под ред. акад. РАМН А. Г. Чучалина. — М. : ГЭОТАР-Медицина, 2013. —С 415
План обследования
Правильный ответ:
Сцинтиграфия легких рекомендована при ТЭЛА https://www.rosminzdrav.ru/documents/8965-prikaz-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-ot-9-noyabrya-2012-g-873n-ob-utverzhdenii-standarta-spetsializirovannoy-meditsinskoy-pomoschi-pri-tromboembolii-legochnyh-arteriy[Приказ] Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 873н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий"
Компьютерная томография грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией рекомендована при ТЭЛА https://www.rosminzdrav.ru/documents/8965-prikaz-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-ot-9-noyabrya-2012-g-873n-ob-utverzhdenii-standarta-spetsializirovannoy-meditsinskoy-pomoschi-pri-tromboembolii-legochnyh-arteriy[Приказ] Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 873н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий"
Диагноз
Правильный ответ:
К факторам риска (ТЭЛА) относятся: пожилой возраст, выраженная кардиальная патология, Респираторная медицина: руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 2. С 357 https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_381hc8#paragraph_381hc8[(1)] Несмотря на то что симптомы и признаки ТЭЛА часто накладываются, можно выделить три основных клинических синдрома: 1) изолированная одышка; 2) боли в грудной клетке и/или кровохарканье; 3) циркуляторный коллапс При физикальном обследовании также наиболее часто выявляется одышка (частота дыхания более 20 в минуту) — у 70% больных, хрипы в легких — у 55%, тахикардия — у 30%, усиление II тона в проекции клапана легочного ствола — у 23% пациентов. Гипертермия часто развивается после ТЭЛА, однако температура редко превышает 38,3 °С. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_603r17#paragraph_603r17[(2)] Уровень D -димера повышается почти у всех пациентов с ТЭЛА… Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание/ под ред. акад. РАМН А. Г. Чучалина. — М. : ГЭОТАР-Медицина, 2013. —С 415 Перфузионная сцинтиграфия – Для ТЭЛА характерны треугольная форма перфузионного дефекта и соответствие его анатомическим структурам. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание/ под ред. акад. РАМН А. Г. Чучалина. — М. : ГЭОТАР-Медицина, 2013. —С 418 Компьютерная томография – Типичные находки при КТ у больных с острой ТЭЛА: - дефект заполнения сосуда контрастным веществом; - субплевральны инфильтраты в легочной ткани; Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание/под ред. акад. РАМН А. Г. Чучалина. — М. : ГЭОТАР-Медицина, 2013. —С 419-420 https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_3qilv3#paragraph_3qilv3[(3)]
Диагноз
Правильный ответ:
Рекомендовано Дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей при ТЭЛА https://www.rosminzdrav.ru/documents/8965-prikaz-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-ot-9-noyabrya-2012-g-873n-ob-utverzhdenii-standarta-spetsializirovannoy-meditsinskoy-pomoschi-pri-tromboembolii-legochnyh-arteriy[Приказ] Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 873н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий"
Лечение
Правильный ответ:
При подозрении на ТЭЛА, даже основанном только на клинической картине и данных лабораторных анализов, должен быть назначен немедленно гепарин натрия (Гепарин), не ожидая окончания диагностического поиска, кроме тех ситуаций, когда антикоагулянтная терапия представляется крайне рискованной. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 2. С 375 https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_eoi038#paragraph_eoi038[(1)]
Лечение
Правильный ответ:
{nbsp} 1. Общепринято, что при назначении НФГ для достижения эффективности и безопасности терапии необходимо поддержание уровня АЧТВ в пределах терапевтического интервала (в 1,5–2,5 раза выше верхней границы нормы для конкретной лаборатории). Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 2. С 376 https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_n66joq#paragraph_n66joq[(1)] {nbsp} 2. Контроль адекватности антикоагулянтной терапии осуществляется с помощью мониторирования АЧТВ (для НФГ). Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Утверждено совещанием экспертов 20.05.2015, Москва. С.11, 18
Лечение
Правильный ответ:
В большинстве случаев следует предпочесть НМГ. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Утверждено совещанием экспертов 20.05.2015, Москва. С.11, 18
Лечение
Правильный ответ:
В последующем для длительного лечения следует выбрать один из следующих режимов антикоагуляции. — Переход с парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов на антагониста витамина К (АВК (варфарин)) при целевом МНО 2,0—3,0. — Переход на пероральный прием лечебной дозы прямого ингибитора тромбина (дабигатрана этексилата (150 мг 2 раза в сутки)) как минимум после 5-дневного парентерального введения антикоагулянтов. Альтернативой парентеральным антикоагулянтам служит пероральный прием лечебных доз апиксабана (эликвис) или ривароксабана (ксарелто) с первого дня лечения или переход на эти лекарственные средства в первые 2 сут после начатого введения парентеральных антикоагулянтов. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Утверждено совещанием экспертов 20.05.2015, Москва. С.11, 18
Лечение
Правильный ответ:
Переход с парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов на антагониста витамина К (АВК (варфарин)) при целевом МНО 2,0—3,0. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Утверждено совещанием экспертов 20.05.2015, Москва. С.11, 18
Лечение
Правильный ответ:
При ТЭЛА рекомендованы Цефалоспорины третьего поколения. https://www.rosminzdrav.ru/documents/8965-prikaz-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-ot-9-noyabrya-2012-g-873n-ob-utverzhdenii-standarta-spetsializirovannoy-meditsinskoy-pomoschi-pri-tromboembolii-legochnyh-arteriy[Приказ] Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 873н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий"
Вариатив
Правильный ответ:
Чем раньше начата тромболитическая терапия, тем лучше ее результаты. Наилучшие результаты достигаются при длительности заболевания до 48 ч (2 дня) от момента эмболизации. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Утверждено совещанием экспертов 20.05.2015, Москва. С.20
Вариатив
Правильный ответ:
Противопоказания к тромболитической терапии. Абсолютные:* -- геморрагический инсульт или инсульт неизвестной этиологии в анамнезе; — ишемический инсульт в предшествующие 6 мес; — повреждение или новообразование центральной нервной системы; — крупная травма или повреждение головы в предшествующие 3 нед; — операция в предшествующие 10—14 дней; — желудочно-кишечное кровотечение в предшествующий месяц; — известный риск кровотечения Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Утверждено совещанием экспертов 20.05.2015, Москва. С.21
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.