Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Терапия - кейс 479

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приём к врачу-терапевту участковому пришла пациентка 42 лет.

Жалобы

на * сухость во рту, * жажду, * частое мочеиспускание.

Анамнез заболевания

В течение последнего месяца беспокоит сухость во рту и жажда, учащенное мочеиспускание.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально. * Работает воспитателем в детском саду. * Перенесённые заболевания, операции: аппендэктомия 16 лет назад. * Беременности – 3, роды – 3 (масса тела детей при рождении 3400 г, 3600 и 4700 г). * Наследственность: у матери – сахарный диабет. * Аллергоанамнез: не отягощен. * Вредные привычки: отрицает. * Часто употребляет мучные и кондитерские изделия, сладкие газированные напитки.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Избыточного питания, рост – 168 см, масса тела – 79 кг, индекс массы тела – 28,2 кг/м2, температура тела – 36,4°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 68 в минуту. АД – 125/88 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.

Результаты лабораторных методов обследования

Глюкоза плазмы натощак

Показатель	Результат	Нормы
Глюкоза, ммоль/л	7,4	3,5-6,1

Гликированный гемоглобин (HbA1c)

Гликированный гемоглобин (HbA1c) – 7,3%.

Клинический анализ крови

[options="header", cols=",^,^"] |=== |Показатель |Результат |Нормы |Эритроциты (RBC), *10^12^/л |4,8 |м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 |Гемоглобин (Hb), г/л |136 |м. 130-160 + ж. 120-140 |Гематокрит (HCT),% |42 |м. 39-49 + ж. 35-45 |Цветовой показатель (ЦП) |0,94 |0,8-1,0 |Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) |84 |80-100 |Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) |28 |26-34 |Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл |36,3 |32,0-37,0 |Ретикулоциты (RET), ‰ |10 |2-12 |Тромбоциты (PLT), *10^9^/л |210 |180-320 |Лейкоциты (WBC), *10^9^/л |8,8 |4-9 3+|*Лейкоцитарная формула* |Нейтрофилы палочкоядерные, % |4 |1-6 |Нейтрофилы сегментоядерные, % |62 |47-72 |Эозинофилы, % |2 |1-5 |Базофилы, % |0 |0-1 |Лимфоциты, % |30 |19-37 |Моноциты, % |2 |2-10 |СОЭ, мм/ч |12 |м. 2-10 + ж. 2-15 |===

Коагулограмма

Показатель	Результат	Нормы
Агрегация тромбоцитов	67,0	25,0-70,0 %
МНО	1,00	0,85-1,15
Протромбиновое время (по Квику)	11,5	9,8-12,7 сек
Протромбиновый индекс	100,0	70,0-120,0%
Протромбиновый показатель	112,0	70,0-130,0 %
Тромбиновое время	19,6	14,0-21,0 сек
АЧТВ	27,5	26,4-37,5 сек
Фибриноген	2,10	1,8-3,5 г/л
Фибринолитическая активность	7	5-12 мин
Антитромбин III	110,5	79,4-112,0 %
Протеин С	115,8	70,0-140,0 %

Результаты дополнительных методов обследования

Вопросы по задаче

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

глюкоза плазмы натощакобщий анализ мочигликированный гемоглобин (HbA1c)коагулограммаанализ мочи на суточную глюкозуриюклинический анализ крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

глюкоза плазмы натощак
гликированный гемоглобин (HbA1c)

Обоснование

На основании жалоб и анамнеза у пациентки заподозрен сахарный диабет. Диагноз «сахарный диабет» при отсутствии симптомов острой метаболической декомпенсации может быть установлен на основании двух подтверждающих тестов: повышение глюкозы плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л, определенное дважды, или однократное определение гликированного гемоглобина ≥ 6,5% и глюкозы плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_2otd15[(1)]

Диагноз

Предполагаемый основной диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Нарушение гликемии натощакНарушение толерантности к глюкозеСахарный диабет 1 типаСахарный диабет 2 типа

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Сахарный диабет 2 типа

Обоснование

Диагноз «сахарный диабет» установлен на основании лабораторного обследования (уровень глюкозы плазмы натощак – 7,4 ммоль/л, HbA1c – 7,3%). Данные анамнеза (крупный плод в 3-ей беременности), избыточный вес, возраст пациентки (42 года), данные клинического осмотра (отсутствие признаков острой метаболической декомпенсации), свидетельствуют о 2 типе сахарного диабета. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_nsq3ic[(1)]

План обследования

После установки диагноза необходимо провести

Отметьте все подходящие варианты.

анализ мочи на суточную глюкозуриюопределение N-концевого пропептида натрийуретического гормона В-типаопределение альбуминуриинепрерывное мониторирование уровня глюкозы в течение суток

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

определение альбуминурии

Обоснование

Скрининг на альбуминурию необходимо провести сразу при постановке диагноза «сахарный диабет 2 типа». https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_p0o0d7[(1)]

Лечение

Рекомендации по изменению образа жизни включают уменьшение массы тела

Отметьте все подходящие варианты.

низкокалорийную диету с исключением легкоусваиваемых углеводов, физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю)питание с исключением углеводов, физические нагрузки (не менее 100 минут в неделю)высокобелковую диету с ограничением легкоусваиваемых углеводов, физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю)питание со снижением калорийности рациона до 900 ккал в сутки, физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

низкокалорийную диету с исключением легкоусваиваемых углеводов, физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю)

Обоснование

Всем пациентам с избыточной массой тела/ожирением рекомендуется ограничение калорийности рациона с целью умеренного снижения массы тела. Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_r4vg00[(1)]

Лечение

Целевым уровнем гликемического контроля для данной пациентки является HbA1c < +______+ %

Отметьте все подходящие варианты.

7,56,07,06,5

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Молодой возраст пациентки, отсутствие тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии определяют выбор индивидуальной цели терапии по HbA1c < 6,5%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#image_108gr2[(1)]

Лечение

В качестве сахароснижающей терапии первого ряда назначается

Отметьте все подходящие варианты.

вилдаглиптинглибенкламидакарбозаметформин

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

метформин

Обоснование

В этой клинической ситуации (HbA1c целевой или превышает целевой уровень < 1,0 %) лечение нужно начинать с монотерапии. Метформин назначается как препарат первого ряда. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_tp5bol[(1)]

Лечение

Необходим повторный контроль HbA1c через _____ месяца/месяцев

Отметьте все подходящие варианты.

31292

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню HbA1c осуществляется каждые 3 мес. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_p0o0d7[(1)]

Лечение

Пациентке необходимо рекомендовать контролировать глюкозу капиллярной крови +_________+ и проводить гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) 1 раз в неделю

Отметьте все подходящие варианты.

перед каждым приемом пищи1 раз в неделю натощак2 раза в сутки утром и вечером1 раз в сутки в разное время

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

1 раз в сутки в разное время

Обоснование

На пероральной сахароснижающей терапии рекомендуется проводить самоконтроль гликемии не менее 1 раза в сутки в разное время и гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) 1 раз в неделю. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_p0o0d7[(1)]

Лечение

Через 6 месяцев у пациентки уровень HbA1c 7,1% на монотерапии метформином в дозе 2000 мг. Вы порекомендуете

Отметьте все подходящие варианты.

увеличить дозу метформинадобавить к метформину ингибиторы дипептидилпептидазы 4 типаотменить метформин и назначить препараты сульфонилмочевиныпродолжить терапию в прежнем режиме, исследовать HbA1c через 3 месяца

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

добавить к метформину ингибиторы дипептидилпептидазы 4 типа

Обоснование

Индивидуальная цель терапии через 6 месяцев не достигнута, пациентке показана двухкомпонентная сахароснижающая терапия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#image_c2rp5s[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_9ju37c[(2)]

Лечение

Целевой уровень холестерина ЛНП для данной пациентки составляет < _____ ммоль/л

Отметьте все подходящие варианты.

4,51,82,51,4

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Целевой уровень холестерина ЛНП для пациентов с сахарным диабетом 2 типа моложе 50 лет с длительностью СД < 10 лет без других факторов риска составляет <2,5 ммоль/л. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_kh4l8e[(1)]

Вариатив

Контролировать клинический анализ крови у больных с сахарным диабетом 2 типа без осложнений необходимо _____ раз/раза в год

Отметьте все подходящие варианты.

4312

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Пациентам с сахарным диабетом 2 типа без осложнений необходимо контролировать клинический анализ крови 1 раз в год. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_p0o0d7[(1)]

Вариатив

Целевые цифры артериального давления у больных с сахарным диабетом без хронической болезни почек составляют для систолического АД +______+ мм рт.ст., для диастолического АД _____ мм рт.ст.

Отметьте все подходящие варианты.

≥130 и <140; ≥70 и <85≥110 и <135; ≥60 и <90≥120 и <140; ≥75 и <90≥120 и <130; ≥70 и <80

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

≥120 и <130; ≥70 и <80

Обоснование

Целевые цифры артериального давления у больных с сахарным диабетом без хронической болезни почек составляют для систолического АД ≥120 и <130 мм рт.ст., для диастолического АД ≥70 и <80 мм рт.ст. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_93fhj1[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Сахарный диабет 2 типа

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Сахарный диабет 2 типа